Bốn loại sốc và giờ đầu tiên của nhiễm khuẩn huyết

🧠 Vì sao quan trọng

Sốc là tình trạng tưới máu mô không đầy đủ. Giai đoạn BÙ: nhịp tim nhanh, áp lực mạch hẹp lại, da lạnh ẩm, lo âu, lượng nước tiểu giảm; huyết áp vẫn có thể trông bình thường. Giai đoạn TIẾN TRIỂN và KHÁNG TRỊ: hạ huyết áp (MAP dưới 65), lú lẫn, thiểu niệu, nhiễm toan chuyển hóa với lactate tăng, và suy cơ quan. GIẢM THỂ TÍCH (xuất huyết, bỏng, mất nước): dịch đẳng trương và máu, ngăn chặn việc mất thêm. TIM (nhồi máu cơ tim lớn, suy tim): cái bơm bị suy, nên dịch làm nặng thêm sung huyết phổi; dùng thuốc tăng co bóp, thuốc lợi tiểu và đôi khi hỗ trợ cơ học, ngoại trừ trong nhồi máu thất phải, nơi thất phải đang suy cần tiền tải: truyền dịch thận trọng từng liều bolus và không dùng nitrate hay thuốc lợi tiểu. TẮC NGHẼN (tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép tim, thuyên tắc phổi lớn): một tắc nghẽn vật lý đối với việc đổ đầy hoặc tống máu ra làm giảm cung lượng tim, thường kèm tĩnh mạch cổ nổi; giải quyết tắc nghẽn bằng chọc giải áp bằng kim hoặc ống dẫn lưu ngực, chọc dịch màng ngoài tim, hoặc tiêu sợi huyết hay lấy huyết khối, vì chỉ dịch truyền sẽ không sửa được nó. Sốc PHÂN BỐ có ba loại. NHIỄM KHUẨN: nhiễm khuẩn huyết là rối loạn chức năng cơ quan gây ra bởi một đáp ứng rối loạn với nhiễm trùng; sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết cần thuốc vận mạch để giữ MAP từ 65 trở lên và có lactate trên 2 dù đã truyền dịch đầy đủ; gói xử trí trong giờ đầu tiên là đo lactate (đo lại nếu trên 2), cấy máu được lấy trước kháng sinh, kháng sinh phổ rộng trong vòng một giờ, truyền nhanh 30 mL/kg dịch tinh thể khi hạ huyết áp hoặc lactate từ 4 trở lên, và thuốc vận mạch (norepinephrine trước tiên), bắt đầu trong khi hoặc sau khi truyền dịch, để giữ MAP từ 65 trở lên. PHẢN VỆ: epinephrine tiêm bắp trước tiên, sau đó dịch truyền và hỗ trợ đường thở. THẦN KINH (tổn thương tủy sống ở mức T6 trở lên): loại sốc kinh điển với NHỊP TIM CHẬM và da ấm khô, do mất trương lực giao cảm; điều trị bằng dịch truyền, thuốc vận mạch và atropine. Chăm sóc điều dưỡng chung: oxy, hai đường IV cỡ lớn, lượng nước tiểu mỗi giờ ít nhất 0.5 mL/kg/hr (khoảng 30 mL/hr ở người lớn), theo dõi liên tục, và giữ ấm cho người bệnh.

Shock is inadequate tissue perfusion. COMPENSATORY stage: tachycardia, narrowing pulse pressure, cool clammy skin, anxiety, decreased urine output; the blood pressure can still look normal. PROGRESSIVE and REFRACTORY stages: hypotension (MAP below 65), confusion, oliguria, metabolic acidosis with rising lactate, and organ failure. HYPOVOLEMIC (hemorrhage, burns, dehydration): isotonic fluids and blood, stop the loss. CARDIOGENIC (massive MI, heart failure): the pump fails, so fluids worsen pulmonary congestion; inotropes, diuretics and sometimes mechanical support, except in right ventricular infarction, where the failing right ventricle needs preload: cautious fluid boluses and no nitrates or diuretics. OBSTRUCTIVE (tension pneumothorax, cardiac tamponade, massive pulmonary embolism): a physical block to filling or outflow drops cardiac output, often with distended neck veins; relieve the block with needle decompression or a chest tube, pericardiocentesis, or thrombolysis or embolectomy, because fluids alone will not fix it. DISTRIBUTIVE shock has three types. SEPTIC: sepsis is organ dysfunction caused by a dysregulated response to infection; septic shock is sepsis that needs vasopressors to keep MAP 65 or higher and has a lactate above 2 despite adequate fluids; the first hour bundle is lactate measurement (remeasure if above 2), blood cultures drawn before antibiotics, broad-spectrum antibiotics within one hour, rapid 30 mL/kg of crystalloid for hypotension or a lactate of 4 or more, and vasopressors (norepinephrine first), started during or after fluids, to keep MAP 65 or higher. ANAPHYLACTIC: intramuscular epinephrine first, then fluids and airway support. NEUROGENIC (spinal cord injury at or above T6): the classic shock with BRADYCARDIA and warm dry skin, from lost sympathetic tone; treat with fluids, vasopressors and atropine. Universal nursing care: oxygen, two large-bore IVs, hourly urine output of at least 0.5 mL/kg/hr (about 30 mL/hr in adults), continuous monitoring, and keeping the client warm.

🏥 Trong thực tế

🧊 Một người bệnh đang chảy máu sau phẫu thuật có huyết áp 118/88 và nhịp tim 126, với da lạnh và 15 mL nước tiểu trong giờ vừa qua. Một điều dưỡng mới đọc huyết áp và cho là ổn. Điều dưỡng giàu kinh nghiệm đọc áp lực mạch 30, nhịp tim nhanh và thiểu niệu là sốc xuất huyết đang bù, và người bệnh được đưa trở lại phòng mổ trước khi huyết áp kịp tụt. Huyết áp là con số thay đổi cuối cùng.

🧊 A client bleeding after surgery has a blood pressure of 118/88 and a heart rate of 126, with cool skin and 15 mL of urine in the last hour. A new nurse reads the pressure as fine. The experienced nurse reads a pulse pressure of 30, tachycardia and oliguria as compensated hemorrhagic shock, and the client goes back to the operating room before the pressure ever falls. The blood pressure is the last number to move.

📌 Điều cần nhớ

• Sốc giai đoạn sớm: nhịp tim nhanh, áp lực mạch hẹp, da lạnh, nước tiểu ít, BP bình thườngEarly shock: tachycardia, narrow pulse pressure, cool skin, low urine, normal BP
• Nhiễm khuẩn huyết giờ đầu tiên: cấy, kháng sinh, dịch 30 mL/kg, lactate, norepinephrine nếu MAP dưới 65Sepsis hour one: cultures, antibiotics, 30 mL/kg fluids, lactate, norepinephrine if MAP under 65
• Sốc tim nhận thuốc tăng co bóp và thuốc lợi tiểu, không nhận bolus dịch; sốc tắc nghẽn cần giải quyết tắc nghẽn; sốc thần kinh có nhịp tim chậmCardiogenic shock gets inotropes and diuretics, not fluid boluses; obstructive needs the block relieved; neurogenic is bradycardic

✅ Tự kiểm tra