脳卒中：治療の時間枠と頭蓋内圧の上昇

🧠 なぜ重要か

脳卒中の認識はFASTです：顔面の下垂（Face）、腕の偏位（Arm）、言語の困難（Speech）、電話する時間（Time）。最終確認時刻を確定します；虚血性脳卒中では、CTで出血が否定され、血圧が約185/110未満にコントロールされたうえで、最終確認時刻から4.5時間以内にIV血栓溶解薬（alteplaseまたはtenecteplase）を投与し、それより後は高度画像で適応のある選ばれた患者のみが対象となり、太い血管の血栓は24時間まで血栓除去術で取り除けることがあります。嚥下スクリーニングに合格するまでNPOとし、頭部を挙上した体位にし、神経学的状態を注意深くモニタリングします。左半球の脳卒中は右側の脱力と失語を引き起こし、右半球の脳卒中は左側の脱力、半側空間無視、衝動性、安全判断の低下を引き起こします。頭蓋内圧亢進：早期の徴候は意識レベルの変化（最も早く最も感度の高い徴候）、不穏、頭痛、嘔吐、瞳孔の変化であり、晩期の徴候はCUSHING三徴（脈圧の拡大を伴う高血圧、徐脈、不規則な呼吸）、固定して散大した瞳孔、異常姿勢です。介入：ベッド頭部を30度に挙上し頭部を正中位に保ち、股関節の屈曲は90度を超えないようにし、咳・いきみ・Valsalvaを防ぎ（便軟化剤）、吸引は高濃度酸素投与のもとで10〜15秒以内とし、看護ケアは間隔を空けて行い、発熱を治療し、PaCO2を正常に保ち、指示があればmannitolや高張食塩水などの浸透圧療法を行います。けいれん：頭部を保護し、側臥位にし、衣服を緩め、時間を測り、決して押さえつけたり口に物を入れたりせず、5分を超えるけいれんであるてんかん重積状態はIV lorazepamで治療します。

STROKE recognition: FAST, face droop, arm drift, speech difficulty, time to call. Establish the LAST KNOWN WELL time; IV thrombolytics (alteplase or tenecteplase) are given within 4.5 hours of last known well for ischemic stroke, after a CT scan rules out hemorrhage and the blood pressure is controlled below about 185/110; later than that, only selected clients with favorable advanced imaging qualify, and a large-vessel clot may still be removed by thrombectomy up to 24 hours. Keep NPO until a swallow screen is passed, position with the head elevated, and monitor neuro status closely. A LEFT-hemisphere stroke causes right-sided weakness and aphasia; a RIGHT-hemisphere stroke causes left-sided weakness, neglect, impulsivity and poor safety judgment. INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE: early signs are a change in LEVEL OF CONSCIOUSNESS (the earliest and most sensitive), restlessness, headache, vomiting and pupil changes; late signs are CUSHING'S TRIAD (widened pulse pressure with hypertension, bradycardia, irregular respirations), fixed dilated pupils and posturing. Interventions: head of bed at 30 degrees with the head midline, avoid hip flexion beyond 90 degrees, prevent coughing, straining and Valsalva (stool softeners), suction for no more than 10 to 15 seconds with hyperoxygenation, space nursing activities apart, treat fever, maintain normal PaCO2, and give osmotic therapy such as mannitol or hypertonic saline as ordered. SEIZURES: protect the head, turn to the side, loosen clothing, time it, never restrain or put anything in the mouth; status epilepticus, a seizure over 5 minutes, is treated with IV lorazepam.

🏥 実際の現場では

🕐 家族によると、患者は1900の夕食時には「元気」で、0600にろれつが回らず脱力した状態で発見されました。最終確認時刻は1900で、十一時間前のことなので、標準的な血栓溶解療法の時間枠は閉じており、血栓がまだ治療できるかどうかは高度画像でしか分からず、看護師によるその時刻の記録が治療計画全体を形作ります。睡眠中に発症する脳卒中があるからこそ、質問は「いつ気づきましたか」ではなく「最後に正常だったのはいつですか」なのです。

🕐 The family says the client was 'fine at dinner' at 1900 and found slurred and weak at 0600. Last known well is 1900, eleven hours ago, so the standard thrombolytic window has closed and only advanced imaging can show whether the clot can still be treated; the nurse's documentation of that time shapes the whole treatment plan. Sleep-onset strokes are why the question is 'when were they last normal', not 'when did you notice'.

📌 覚えておくこと

• 血栓溶解薬は最終確認時刻から4.5時間以内、CTで出血を除外した後にThrombolytics within 4.5 hours of last known well, after CT excludes bleeding
• 左脳の脳卒中：右の脱力、失語；右脳の脳卒中：左の脱力、半側空間無視Left brain stroke: right weakness, aphasia; right brain stroke: left weakness, neglect
• ICP：意識レベルの変化が最初、Cushing三徴は晩期；ベッド頭部30度挙上、正中位、ValsalvaなしICP: LOC change first, Cushing's triad late; HOB 30, midline, no Valsalva

✅ 理解度チェック