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🫀 生理学的適応 · レッスン 8 / 10 · 7 min

四種類のショックと敗血症の最初の一時間

Four Kinds of Shock and the First Hour of Sepsis

🩸 循環血液量減少性ショックは輸液を求めます。心原性ショックは輸液で溺れます。どちらも血圧は低いです。試験はどの輸液バッグを吊るすかを問い、間違った答えはとてももっともらしいものになっています。

🩸 Hypovolemic shock wants fluid. Cardiogenic shock drowns in it. Both have low blood pressure. The exam asks which bag you hang, and the wrong answer is a very plausible one.

💡 要点

代償作用は正常な血圧の陰にショックを隠します：心拍数、脈圧、皮膚、尿に注意します。輸液は循環血液量減少性と敗血症性に行い、心原性には行いませんが、前負荷のために輸液が必要で硝酸薬を使わない右室梗塞は例外であり、閉塞性ではブロックの解除が必要です。神経原性ショックは、遅くて温かいショックです。

Compensation hides shock behind a normal blood pressure: watch heart rate, pulse pressure, skin and urine. Fluids for hypovolemic and septic; not for cardiogenic, except right ventricular infarction, which needs fluids for preload and no nitrates; obstructive needs the block relieved. Neurogenic shock is the slow, warm one.

🧠 なぜ重要か

ショックとは組織灌流の不足です。代償期：頻脈、脈圧の狭小化、冷たく湿った皮膚、不安、尿量の減少が見られ、血圧はまだ正常に見えることがあります。進行期と不可逆期：低血圧（MAP 65未満）、意識混濁、乏尿、lactate上昇を伴う代謝性アシドーシス、そして臓器不全です。循環血液量減少性（出血、熱傷、脱水）：等張液と血液を投与し、喪失を止めます。心原性（大きなMI、心不全）：ポンプが機能しないため、輸液は肺うっ血を悪化させ、強心薬、利尿薬、そして時に機械的補助を用いますが、右室梗塞は例外で、機能不全の右心室には前負荷が必要なため、慎重な輸液ボーラスを行い、硝酸薬や利尿薬は使いません。閉塞性（緊張性気胸、心タンポナーデ、大きな肺塞栓症）：充満や流出への物理的なブロックが心拍出量を低下させ、しばしば頸静脈怒張を伴い、輸液だけでは治らないため、針による減圧や胸腔チューブ、心嚢穿刺、血栓溶解療法または塞栓除去術でブロックを取り除きます。分布性ショックには三つのタイプがあります。敗血症性：敗血症とは感染に対する調節不全の反応によって引き起こされる臓器障害であり、敗血症性ショックとは、十分な輸液にもかかわらずMAP 65以上を保つために血管収縮薬が必要で、lactateが2を超える敗血症であり、最初の一時間バンドルは、lactateの測定（2を超える場合は再測定）、抗菌薬投与前の血液培養、広域抗菌薬の一時間以内の投与、低血圧またはlactate 4以上の場合の30 mL/kgの晶質液の急速投与、そして輸液中または輸液後に開始する血管収縮薬（第一選択はnorepinephrine）でMAP 65以上を維持することです。アナフィラキシー性：まずepinephrineを筋肉内投与し、次に輸液と気道のサポートを行います。神経原性（T6以上の脊髄損傷）：交感神経の緊張が失われることで起こる、徐脈と温かく乾いた皮膚を伴う古典的なショックであり、輸液、血管収縮薬、atropineで治療します。共通の看護ケア：酸素、太い静脈ラインを二本確保し、尿量0.5 mL/kg/hr以上（成人では約30 mL/hr）を保ち、持続的にモニタリングし、患者を温かく保ちます。

Shock is inadequate tissue perfusion. COMPENSATORY stage: tachycardia, narrowing pulse pressure, cool clammy skin, anxiety, decreased urine output; the blood pressure can still look normal. PROGRESSIVE and REFRACTORY stages: hypotension (MAP below 65), confusion, oliguria, metabolic acidosis with rising lactate, and organ failure. HYPOVOLEMIC (hemorrhage, burns, dehydration): isotonic fluids and blood, stop the loss. CARDIOGENIC (massive MI, heart failure): the pump fails, so fluids worsen pulmonary congestion; inotropes, diuretics and sometimes mechanical support, except in right ventricular infarction, where the failing right ventricle needs preload: cautious fluid boluses and no nitrates or diuretics. OBSTRUCTIVE (tension pneumothorax, cardiac tamponade, massive pulmonary embolism): a physical block to filling or outflow drops cardiac output, often with distended neck veins; relieve the block with needle decompression or a chest tube, pericardiocentesis, or thrombolysis or embolectomy, because fluids alone will not fix it. DISTRIBUTIVE shock has three types. SEPTIC: sepsis is organ dysfunction caused by a dysregulated response to infection; septic shock is sepsis that needs vasopressors to keep MAP 65 or higher and has a lactate above 2 despite adequate fluids; the first hour bundle is lactate measurement (remeasure if above 2), blood cultures drawn before antibiotics, broad-spectrum antibiotics within one hour, rapid 30 mL/kg of crystalloid for hypotension or a lactate of 4 or more, and vasopressors (norepinephrine first), started during or after fluids, to keep MAP 65 or higher. ANAPHYLACTIC: intramuscular epinephrine first, then fluids and airway support. NEUROGENIC (spinal cord injury at or above T6): the classic shock with BRADYCARDIA and warm dry skin, from lost sympathetic tone; treat with fluids, vasopressors and atropine. Universal nursing care: oxygen, two large-bore IVs, hourly urine output of at least 0.5 mL/kg/hr (about 30 mL/hr in adults), continuous monitoring, and keeping the client warm.

🏥 実際の現場では

🧊 術後出血している患者の血圧は118/88、心拍数は126で、皮膚は冷たく、この一時間の尿量は15 mLです。新人看護師は血圧を問題ないと読みます。経験豊富な看護師は、脈圧30、頻脈、乏尿を代償期の出血性ショックと読み取り、血圧が下がる前に患者は手術室に戻されます。血圧は最後に動く数値です。

🧊 A client bleeding after surgery has a blood pressure of 118/88 and a heart rate of 126, with cool skin and 15 mL of urine in the last hour. A new nurse reads the pressure as fine. The experienced nurse reads a pulse pressure of 30, tachycardia and oliguria as compensated hemorrhagic shock, and the client goes back to the operating room before the pressure ever falls. The blood pressure is the last number to move.

📌 覚えておくこと

  • 早期のショック：頻脈、狭い脈圧、冷たい皮膚、尿量低下、血圧は正常Early shock: tachycardia, narrow pulse pressure, cool skin, low urine, normal BP
  • 敗血症の最初の一時間：培養、抗菌薬、30 mL/kgの輸液、lactate、MAP 65未満ならnorepinephrineSepsis hour one: cultures, antibiotics, 30 mL/kg fluids, lactate, norepinephrine if MAP under 65
  • 心原性ショックには輸液ボーラスではなく強心薬と利尿薬；閉塞性はブロックの解除が必要；神経原性は徐脈Cardiogenic shock gets inotropes and diuretics, not fluid boluses; obstructive needs the block relieved; neurogenic is bradycardic

📖 このレッスンの用語

心原性ショック (Cardiogenic shock): 心臓のポンプ機能の不全が原因のショックで、大量の輸液ボーラスではなく強心薬で治療します。

敗血症性ショック (Septic shock): MAPを65 mmHg以上に保つために血管作動薬が必要な敗血症で、輸液を行ってもlactateが2 mmol/Lを超えています。最初の一時間に行うのは、lactateの測定、培養、抗菌薬、30 mL/kgの晶質液、血管作動薬です。

最低尿量 (Minimum urine output): 成人では少なくとも30 mL/hr（0.5 mL/kg/hr）、小児では少なくとも1 mL/kg/hrの尿量が必要です。二時間にわたってこれより少ない場合は、ショック、脱水、マグネシウム中毒などによる腎灌流の低下を意味し、クレアチニンが上昇する前に報告します。

Epinephrine: アナフィラキシーに対する最初の薬です。大腿外側に0.3〜0.5 mgを筋注（1 mg/mL）し、心停止では1 mgを3〜5分ごとに静注します。頻脈や高血圧が予想され、二つの濃度の差は十倍あるため、濃度を二回確認します。

✅ 理解度チェック

循環血液量減少性ショックの代償期を示す患者所見はどれですか？Which client findings indicate the compensatory stage of hypovolemic shock?
  1. 血圧80/40、心拍数140、意識混濁、尿量なしBlood pressure 80/40, heart rate 140, confusion and no urine output
  2. 心拍数124、血圧112/88、皮膚冷感、尿量20 mL/hrHeart rate 124, blood pressure 112/88, cool skin, urine 20 mL/hr
  3. 心拍数56、温かく乾いた皮膚、血圧90/60Heart rate 56, warm dry skin, blood pressure 90/60
  4. 発熱、紅潮した皮膚、大きく弾む脈拍、心拍数110、血圧96/50Fever, flushed skin, bounding pulses, heart rate 110, blood pressure 96/50

答え: B · 心拍数124、血圧112/88、皮膚冷感、尿量20 mL/hr

頻脈、狭くなった脈圧、冷たい皮膚、尿量の減少があり血圧がほぼ正常なのは代償作用であり、最初の選択肢は晩期ショック、三番目は神経原性、四番目は発熱、紅潮した皮膚、大きく弾む脈拍を伴う早期の温かい敗血症性ショックです。

Tachycardia, narrowed pulse pressure, cool skin and reduced urine output with a near-normal pressure are compensation; the first set is late shock, the third is neurogenic, and the fourth, with fever, flushed skin and bounding pulses, is early warm septic shock.

敗血症性ショックの患者が30 mL/kgの晶質液を受けた後もMAPが58です。看護師が次に予想する介入はどれですか？A client with septic shock has a MAP of 58 after receiving 30 mL/kg of crystalloid. Which intervention does the nurse anticipate next?
  1. 培養結果が戻ったら経口抗菌薬Oral antibiotics once cultures return
  2. 水分過剰を防ぐための利尿薬Diuretics to prevent fluid overload
  3. norepinephrineの注入A norepinephrine infusion
  4. さらに30 mL/kgの晶質液ボーラスAnother 30 mL/kg crystalloid bolus

答え: C · norepinephrineの注入

十分な輸液の後の持続する低血圧には血管収縮薬が必要で、第一選択はnorepinephrineです。さらに30 mL/kgのボーラスは、すでにMAPを65まで上げることができなかったステップを繰り返すもので、水分過剰のリスクを加えます。

Persistent hypotension after adequate fluids calls for vasopressors, with norepinephrine as the first choice. Another 30 mL/kg bolus repeats a step that has already failed to bring the MAP to 65 and adds the risk of fluid overload.

心原性ショックで大量の輸液ボーラスが避けられるのはなぜですか？Why are large fluid boluses avoided in cardiogenic shock?
  1. 余分な水分が肺水腫を悪化させるExtra volume worsens pulmonary edema
  2. 患者は低血圧ではないThe client is not hypotensive
  3. 輸液が高カリウム血症を引き起こすFluids cause hyperkalemia
  4. 輸液が強心薬の作用を妨げるFluids interfere with inotropic medications

答え: A · 余分な水分が肺水腫を悪化させる

心原性ショックでは問題は体液量ではなくポンプであり、加わった水分は肺へ逆流します。輸液が強心薬の作用を妨げることはなく、両者は一緒に使われることも多いため、体液量の制限の理由は薬物相互作用ではなくうっ血です。

In cardiogenic shock the problem is the pump, not volume; added fluid backs up into the lungs. Fluids do not interfere with inotropic medications; the two are often used together, so the limit on volume is congestion, not a drug interaction.

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