Tổn thương do áp lực: phân giai đoạn, xoay trở, cho ăn đầy đủ

🧠 Vì sao quan trọng

GIAI ĐOẠN 1: da còn nguyên vẹn với vùng đỏ KHÔNG MẤT KHI ẤN; ở da sẫm màu hơn, hãy tìm sự thay đổi màu sắc, cảm giác ấm, độ cứng hoặc đau. GIAI ĐOẠN 2: mất da một phần độ dày với vết thương hở nông hoặc bóng nước còn nguyên hay đã vỡ, màu hồng và ẩm, không có mô hoại tử mềm. GIAI ĐOẠN 3: mất da toàn bộ độ dày với mỡ nhìn thấy được, có thể có đường hầm; không thấy xương hay gân. GIAI ĐOẠN 4: mất da toàn bộ độ dày với xương, gân hoặc cơ bị lộ ra. KHÔNG PHÂN GIAI ĐOẠN ĐƯỢC: đáy vết thương bị che phủ bởi mô hoại tử mềm hoặc vảy hoại tử nên không thể nhìn thấy độ sâu. Tổn thương MÔ SÂU: da còn nguyên vẹn hoặc không nguyên vẹn với một vùng khu trú có sự đổi màu đỏ sẫm, nâu đỏ hoặc tím dai dẳng không mất khi ấn, hoặc tách lớp biểu bì để lộ đáy vết thương sẫm màu hoặc bóng nước chứa máu (bóng nước chứa huyết thanh là giai đoạn 2). Đánh giá nguy cơ bằng thang điểm BRADEN (cảm nhận cảm giác, độ ẩm, hoạt động, vận động, dinh dưỡng, ma sát và lực trượt); điểm càng thấp nghĩa là nguy cơ càng cao, với 18 hoặc thấp hơn được xem là có nguy cơ. Phòng ngừa bằng cách thay đổi tư thế ít nhất mỗi 2 giờ, bề mặt phân phối lại áp lực, nghiêng sang bên 30 độ, nâng gót chân khỏi giường, đầu giường không cao hơn mức cần thiết để hạn chế lực trượt, quản lý độ ẩm, và cung cấp đủ protein và calo. Không xoa bóp các vùng bị đỏ và không dùng đệm hình vòng tròn (donut).

STAGE 1: intact skin with NON-BLANCHABLE redness; in darker skin, look for color change, warmth, firmness or pain. STAGE 2: partial-thickness loss with a shallow open wound or an intact or ruptured blister, pink and moist, no slough. STAGE 3: full-thickness loss with visible fat, possibly undermining; no bone or tendon visible. STAGE 4: full-thickness loss with exposed bone, tendon or muscle. UNSTAGEABLE: the base is covered by slough or eschar so depth cannot be seen. DEEP TISSUE injury: intact or non-intact skin with a localized area of persistent non-blanchable deep red, maroon or purple discoloration, or epidermal separation revealing a dark wound bed or a blood-filled blister (a serum-filled blister is stage 2). Assess risk with the BRADEN scale (sensory perception, moisture, activity, mobility, nutrition, friction and shear); lower scores mean higher risk, with 18 or below considered at risk. Prevent with repositioning at least every 2 hours, pressure-redistribution surfaces, a 30-degree lateral tilt, heels floated off the bed, the head of the bed no higher than needed to limit shear, moisture management, and adequate protein and calories. Do not massage reddened areas and do not use donut-shaped cushions.

🏥 Trong thực tế

🦶 Một người bệnh bất động có một vùng da màu tím, còn nguyên vẹn, xốp mềm rộng 2 cm ở gót chân. Một điều dưỡng mới ghi hồ sơ là 'giai đoạn 1'. Điều dưỡng giàu kinh nghiệm sửa lại thành tổn thương do áp lực ở mô sâu, nâng gót chân lên một chiếc gối, và sắp xếp hội chẩn chuyên gia dinh dưỡng về tình trạng ăn uống kém và sụt cân của người bệnh. Sự đổi màu đỏ sẫm, nâu đỏ hoặc tím dai dẳng chỉ ra tổn thương mô sâu, và việc phân giai đoạn quyết định kế hoạch chăm sóc vết thương.

🦶 An immobile client has a 2 cm area of purple, intact, boggy skin on the heel. A new nurse charts 'stage 1'. The experienced nurse corrects it to deep tissue pressure injury, floats the heels on a pillow, and arranges a dietitian consult for the client's poor intake and weight loss. Persistent deep red, maroon or purple discoloration points to deep tissue injury, and staging decides the wound plan.

📌 Điều cần nhớ

• Đỏ không mất khi ấn đã là giai đoạn 1Non-blanchable redness is already stage 1
• Không phân giai đoạn được nghĩa là bị che phủ bởi mô hoại tử mềm hoặc vảy hoại tử; tổn thương mô sâu có màu đỏ sẫm, nâu đỏ hoặc tímUnstageable means covered by slough or eschar; deep tissue injury is deep red, maroon or purple
• Braden 18 trở xuống: có nguy cơ; xoay trở q2h, nâng gót chân, bảo vệ khỏi độ ẩm và lực trượtBraden 18 or below: at risk; turn q2h, float heels, protect from moisture and shear

✅ Tự kiểm tra