褥瘡：ステージを判定し、体位を変え、栄養を与える

🧠 なぜ重要か

ステージ1：皮膚は無傷で、押しても消えない発赤があり、皮膚の色が濃い場合は色の変化、熱感、硬さ、痛みを探します。ステージ2：皮膚の部分欠損で、浅い開放創、または破れていない・破れた水疱があり、ピンク色で湿っていて、スラフはありません。ステージ3：脂肪が見える全層欠損で、ポケットを伴うことがありますが、骨や腱は見えません。ステージ4：骨、腱、筋肉が露出する全層欠損です。ステージ判定不能（UNSTAGEABLE）：創底がスラフや痂皮に覆われていて深さが見えません。深部組織損傷（DEEP TISSUE）：皮膚が無傷か損傷しているかによらず、限局した範囲に持続する、押しても消えない濃い赤、栗色、紫の変色があるか、表皮が剥離して暗い創底や血性の水疱が見える状態で、漿液性の水疱はステージ2です。リスクはBRADENスケール（知覚、湿潤、活動性、可動性、栄養、摩擦とずれ）で評価し、スコアが低いほどリスクが高く、18以下でリスクありとみなします。予防には、少なくとも2時間ごとの体位変換、除圧マットレス、30度の側方傾斜、踵をベッドから浮かせること、ずれを抑えるためベッドの頭側を必要以上に上げないこと、湿潤の管理、十分なタンパク質とカロリーが含まれます。発赤した部位をマッサージせず、ドーナツ型のクッションも使いません。

STAGE 1: intact skin with NON-BLANCHABLE redness; in darker skin, look for color change, warmth, firmness or pain. STAGE 2: partial-thickness loss with a shallow open wound or an intact or ruptured blister, pink and moist, no slough. STAGE 3: full-thickness loss with visible fat, possibly undermining; no bone or tendon visible. STAGE 4: full-thickness loss with exposed bone, tendon or muscle. UNSTAGEABLE: the base is covered by slough or eschar so depth cannot be seen. DEEP TISSUE injury: intact or non-intact skin with a localized area of persistent non-blanchable deep red, maroon or purple discoloration, or epidermal separation revealing a dark wound bed or a blood-filled blister (a serum-filled blister is stage 2). Assess risk with the BRADEN scale (sensory perception, moisture, activity, mobility, nutrition, friction and shear); lower scores mean higher risk, with 18 or below considered at risk. Prevent with repositioning at least every 2 hours, pressure-redistribution surfaces, a 30-degree lateral tilt, heels floated off the bed, the head of the bed no higher than needed to limit shear, moisture management, and adequate protein and calories. Do not massage reddened areas and do not use donut-shaped cushions.

🏥 実際の現場では

🦶 動けない患者の踵に、紫色で皮膚は無傷、ぶよぶよした2 cmの範囲があります。新人看護師は「ステージ1」と記録しました。経験豊富な看護師はそれを深部組織褥瘡に訂正し、踵を枕で浮かせ、患者の摂取不良と体重減少について栄養士への相談を手配しました。持続する濃い赤、栗色、紫の変色は深部組織損傷を示し、ステージ判定が創傷ケアの方針を決めます。

🦶 An immobile client has a 2 cm area of purple, intact, boggy skin on the heel. A new nurse charts 'stage 1'. The experienced nurse corrects it to deep tissue pressure injury, floats the heels on a pillow, and arranges a dietitian consult for the client's poor intake and weight loss. Persistent deep red, maroon or purple discoloration points to deep tissue injury, and staging decides the wound plan.

📌 覚えておくこと

• 押しても消えない発赤はすでにステージ1Non-blanchable redness is already stage 1
• ステージ判定不能はスラフや痂皮に覆われている状態を意味し、深部組織損傷は濃い赤、栗色、紫Unstageable means covered by slough or eschar; deep tissue injury is deep red, maroon or purple
• Braden 18以下：リスクあり、2時間ごとに体位変換、踵を浮かせ、湿潤とずれから守るBraden 18 or below: at risk; turn q2h, float heels, protect from moisture and shear

✅ 理解度チェック