💓 Savvy Nurseافتح التطبيق

🫀 التكيف الفسيولوجي · الدرس 8 من 10 · 7 min

أربعة أنواع من الصدمة والساعة الأولى من الإنتان

Four Kinds of Shock and the First Hour of Sepsis

🩸 الصدمة ناقصة الحجم تريد السوائل. الصدمة القلبية تغرق فيها. كلتاهما فيهما ضغط دم منخفض. يسأل الامتحان أي كيس تعلّق، والإجابة الخاطئة معقولة جدًا.

🩸 Hypovolemic shock wants fluid. Cardiogenic shock drowns in it. Both have low blood pressure. The exam asks which bag you hang, and the wrong answer is a very plausible one.

💡 الفكرة الأساسية

يخفي التعويض الصدمة خلف ضغط دم طبيعي: راقب معدل القلب وضغط النبض والجلد والبول. سوائل لناقصة الحجم والإنتانية؛ لا للقلبية، باستثناء احتشاء البطين الأيمن، الذي يحتاج إلى سوائل للحمل القبلي وبلا نترات؛ والانسدادية تحتاج إلى تخفيف الانسداد. الصدمة العصبية هي البطيئة والدافئة.

Compensation hides shock behind a normal blood pressure: watch heart rate, pulse pressure, skin and urine. Fluids for hypovolemic and septic; not for cardiogenic, except right ventricular infarction, which needs fluids for preload and no nitrates; obstructive needs the block relieved. Neurogenic shock is the slow, warm one.

🧠 لماذا يهم ذلك

الصدمة هي تروية نسيجية غير كافية. مرحلة التعويض COMPENSATORY: تسارع قلب، وتضيّق ضغط النبض، وجلد بارد رطب، وقلق، وانخفاض إخراج البول؛ وقد يبدو ضغط الدم طبيعيًا بعد. مرحلتا التقدّم واللاعودة PROGRESSIVE وREFRACTORY: انخفاض ضغط الدم (MAP أقل من 65)، وتشوش، وقلة بول، وحماض أيضي مع ارتفاع اللاكتات، وفشل الأعضاء. ناقصة الحجم HYPOVOLEMIC (النزف والحروق والجفاف): سوائل متساوية التوتر ودم، وأوقف الفقدان. القلبية CARDIOGENIC (احتشاء ضخم، فشل القلب): تفشل المضخة، فتفاقم السوائل الاحتقان الرئوي؛ عوامل مقوّية لانقباض القلب ومدرّات بول وأحيانًا دعم ميكانيكي، باستثناء احتشاء البطين الأيمن، حيث يحتاج البطين الأيمن الفاشل إلى الحمل القبلي: دفعات سوائل حذرة وبلا نترات أو مدرّات بول. الانسدادية OBSTRUCTIVE (استرواح الصدر الضاغط، والدكاك القلبي، والانصمام الرئوي الضخم): يعيق انسداد مادي الامتلاء أو التدفق الخارج فينخفض النتاج القلبي، غالبًا مع انتفاخ أوردة الرقبة؛ خفّف الانسداد ببزل إبري لتفريغ الضغط أو أنبوب صدر، أو بزل التامور، أو إذابة الجلطة أو استئصال الصمّة، لأن السوائل وحدها لن تصلحه. للصدمة التوزيعية ثلاثة أنواع. الإنتانية SEPTIC: الإنتان هو خلل وظيفي في الأعضاء ناتج عن استجابة غير منتظمة للعدوى؛ والصدمة الإنتانية هي إنتان يحتاج إلى ضاغطات وعائية للحفاظ على MAP عند 65 أو أعلى ولديه لاكتات أعلى من 2 رغم كفاية السوائل؛ وحزمة الساعة الأولى هي قياس اللاكتات (أعد القياس إذا كان أعلى من 2)، ومزارع دم تُسحب قبل المضادات الحيوية، ومضادات حيوية واسعة الطيف خلال ساعة واحدة، ودفعة سريعة 30 mL/kg من البلورانيات عند انخفاض ضغط الدم أو لاكتات 4 أو أكثر، وضاغطات وعائية (norepinephrine أولًا)، تُبدأ أثناء السوائل أو بعدها، للحفاظ على MAP عند 65 أو أعلى. التحسسية ANAPHYLACTIC: epinephrine عضليًا أولًا، ثم السوائل ودعم مجرى الهواء. العصبية NEUROGENIC (إصابة الحبل الشوكي عند T6 أو أعلى): الصدمة الكلاسيكية مع بطء قلب BRADYCARDIA وجلد دافئ جاف، من فقدان التوتر الودّي؛ عالجها بالسوائل والضاغطات الوعائية وatropine. الرعاية التمريضية العامة: الأكسجين، وقنيتان وريديتان كبيرتا القطر، وإخراج بول كل ساعة لا يقل عن 0.5 mL/kg/hr (نحو 30 mL/hr لدى البالغين)، ومراقبة مستمرة، وإبقاء المريض دافئًا.

Shock is inadequate tissue perfusion. COMPENSATORY stage: tachycardia, narrowing pulse pressure, cool clammy skin, anxiety, decreased urine output; the blood pressure can still look normal. PROGRESSIVE and REFRACTORY stages: hypotension (MAP below 65), confusion, oliguria, metabolic acidosis with rising lactate, and organ failure. HYPOVOLEMIC (hemorrhage, burns, dehydration): isotonic fluids and blood, stop the loss. CARDIOGENIC (massive MI, heart failure): the pump fails, so fluids worsen pulmonary congestion; inotropes, diuretics and sometimes mechanical support, except in right ventricular infarction, where the failing right ventricle needs preload: cautious fluid boluses and no nitrates or diuretics. OBSTRUCTIVE (tension pneumothorax, cardiac tamponade, massive pulmonary embolism): a physical block to filling or outflow drops cardiac output, often with distended neck veins; relieve the block with needle decompression or a chest tube, pericardiocentesis, or thrombolysis or embolectomy, because fluids alone will not fix it. DISTRIBUTIVE shock has three types. SEPTIC: sepsis is organ dysfunction caused by a dysregulated response to infection; septic shock is sepsis that needs vasopressors to keep MAP 65 or higher and has a lactate above 2 despite adequate fluids; the first hour bundle is lactate measurement (remeasure if above 2), blood cultures drawn before antibiotics, broad-spectrum antibiotics within one hour, rapid 30 mL/kg of crystalloid for hypotension or a lactate of 4 or more, and vasopressors (norepinephrine first), started during or after fluids, to keep MAP 65 or higher. ANAPHYLACTIC: intramuscular epinephrine first, then fluids and airway support. NEUROGENIC (spinal cord injury at or above T6): the classic shock with BRADYCARDIA and warm dry skin, from lost sympathetic tone; treat with fluids, vasopressors and atropine. Universal nursing care: oxygen, two large-bore IVs, hourly urine output of at least 0.5 mL/kg/hr (about 30 mL/hr in adults), continuous monitoring, and keeping the client warm.

🏥 في الواقع

🧊 مريض ينزف بعد الجراحة ضغط دمه 118/88 ومعدل قلبه 126، وجلده بارد وبوله 15 mL في الساعة الأخيرة. يقرأ ممرض جديد الضغط على أنه جيد. يقرأ الممرض الخبير ضغط نبض 30 وتسارع قلب وقلة بول على أنها صدمة نزفية معوَّضة، ويعود المريض إلى غرفة العمليات قبل أن يهبط الضغط أبدًا. ضغط الدم هو آخر رقم يتحرك.

🧊 A client bleeding after surgery has a blood pressure of 118/88 and a heart rate of 126, with cool skin and 15 mL of urine in the last hour. A new nurse reads the pressure as fine. The experienced nurse reads a pulse pressure of 30, tachycardia and oliguria as compensated hemorrhagic shock, and the client goes back to the operating room before the pressure ever falls. The blood pressure is the last number to move.

📌 ما يجب تذكّره

  • الصدمة المبكرة: تسارع قلب، ضغط نبض ضيق، جلد بارد، بول منخفض، ضغط دم طبيعيEarly shock: tachycardia, narrow pulse pressure, cool skin, low urine, normal BP
  • الإنتان في الساعة الأولى: مزارع، مضادات حيوية، سوائل 30 mL/kg، لاكتات، norepinephrine إذا كان MAP أقل من 65Sepsis hour one: cultures, antibiotics, 30 mL/kg fluids, lactate, norepinephrine if MAP under 65
  • الصدمة القلبية تحصل على مقوّيات انقباض ومدرّات بول، لا دفعات سوائل؛ والانسدادية تحتاج إلى تخفيف الانسداد؛ والعصبية بطيئة القلبCardiogenic shock gets inotropes and diuretics, not fluid boluses; obstructive needs the block relieved; neurogenic is bradycardic

📖 مصطلحات هذا الدرس

الصدمة قلبية المنشأ (Cardiogenic shock) (Cardiogenic shock): صدمة سببها فشل مضخة القلب، وتعالج بأدوية مقوية لانقباض القلب (inotropes) وليس بكميات كبيرة من السوائل.

الصدمة الإنتانية (Septic shock) (Septic shock): إنتان (sepsis) يحتاج إلى قابضات للأوعية (vasopressors) للحفاظ على MAP عند 65 mmHg أو أكثر، مع لاكتات أعلى من 2 mmol/L رغم السوائل؛ وفي الساعة الأولى: اللاكتات، والمزارع، والمضادات الحيوية، و30 mL/kg من المحلول البلوري (crystalloid)، وقابضات الأوعية.

الحد الأدنى لإخراج البول (Minimum urine output): يجب أن يخرج البالغون 30 mL/hr على الأقل (0.5 mL/kg/hr) والأطفال 1 mL/kg/hr على الأقل؛ وقلته لمدة ساعتين تعني سوء تروية الكلى، كما في الصدمة أو الجفاف أو سمية المغنيسيوم، ويُبلَّغ عنها قبل أن يرتفع الكرياتينين.

Epinephrine: الدواء الأول للحساسية المفرطة، 0.3 إلى 0.5 mg عن طريق IM (1 mg/mL) في الوجه الخارجي للفخذ، و1 mg عبر IV كل 3 إلى 5 دقائق في توقف القلب؛ توقع تسارع القلب وارتفاع الضغط، وتحقق من التركيز مرتين لأن القوتين تختلفان عشرة أضعاف.

✅ اختبر نفسك

ما نتائج المريض التي تدل على مرحلة التعويض في الصدمة ناقصة الحجم؟Which client findings indicate the compensatory stage of hypovolemic shock?
  1. ضغط دم 80/40، معدل قلب 140، تشوش، وانعدام إخراج البولBlood pressure 80/40, heart rate 140, confusion and no urine output
  2. معدل قلب 124، ضغط دم 112/88، جلد بارد، بول 20 mL/hrHeart rate 124, blood pressure 112/88, cool skin, urine 20 mL/hr
  3. معدل قلب 56، جلد دافئ جاف، ضغط دم 90/60Heart rate 56, warm dry skin, blood pressure 90/60
  4. حمى، جلد متوهج، نبضات قافزة، معدل قلب 110، ضغط دم 96/50Fever, flushed skin, bounding pulses, heart rate 110, blood pressure 96/50

الإجابة: B · معدل قلب 124، ضغط دم 112/88، جلد بارد، بول 20 mL/hr

تسارع القلب وتضيّق ضغط النبض والجلد البارد وانخفاض إخراج البول مع ضغط قريب من الطبيعي هي التعويض؛ والمجموعة الأولى صدمة متأخرة، والثالثة عصبية، والرابعة، مع الحمى والجلد المتوهج والنبضات القافزة، هي صدمة إنتانية دافئة مبكرة.

Tachycardia, narrowed pulse pressure, cool skin and reduced urine output with a near-normal pressure are compensation; the first set is late shock, the third is neurogenic, and the fourth, with fever, flushed skin and bounding pulses, is early warm septic shock.

مريض مصاب بصدمة إنتانية لديه MAP بقيمة 58 بعد تلقي 30 mL/kg من البلورانيات. ما التدخل الذي يتوقع الممرض حدوثه بعد ذلك؟A client with septic shock has a MAP of 58 after receiving 30 mL/kg of crystalloid. Which intervention does the nurse anticipate next?
  1. مضادات حيوية فموية بمجرد عودة المزارعOral antibiotics once cultures return
  2. مدرّات بول لمنع زيادة السوائلDiuretics to prevent fluid overload
  3. تسريب norepinephrineA norepinephrine infusion
  4. دفعة بلورانيات أخرى 30 mL/kgAnother 30 mL/kg crystalloid bolus

الإجابة: C · تسريب norepinephrine

انخفاض ضغط الدم المستمر بعد سوائل كافية يستدعي الضاغطات الوعائية، مع norepinephrine كخيار أول. أما دفعة أخرى 30 mL/kg فتكرر خطوة فشلت أصلًا في رفع MAP إلى 65 وتضيف خطر زيادة السوائل.

Persistent hypotension after adequate fluids calls for vasopressors, with norepinephrine as the first choice. Another 30 mL/kg bolus repeats a step that has already failed to bring the MAP to 65 and adds the risk of fluid overload.

لماذا تُتجنب دفعات السوائل الكبيرة في الصدمة القلبية؟Why are large fluid boluses avoided in cardiogenic shock?
  1. الحجم الإضافي يفاقم الوذمة الرئويةExtra volume worsens pulmonary edema
  2. المريض ليس منخفض الضغطThe client is not hypotensive
  3. السوائل تسبب فرط بوتاسيوم الدمFluids cause hyperkalemia
  4. السوائل تتداخل مع أدوية تقوية الانقباضFluids interfere with inotropic medications

الإجابة: A · الحجم الإضافي يفاقم الوذمة الرئوية

في الصدمة القلبية المشكلة هي المضخة، لا الحجم؛ فتتراكم السوائل المضافة في الرئتين. ولا تتداخل السوائل مع أدوية تقوية الانقباض؛ فغالبًا ما تُستعمل معًا، لذا فإن حدّ الحجم هو الاحتقان، لا التفاعل الدوائي.

In cardiogenic shock the problem is the pump, not volume; added fluid backs up into the lungs. Fluids do not interfere with inotropic medications; the two are often used together, so the limit on volume is congestion, not a drug interaction.

ابدأ هذا الدرس مجانًا →

أسئلة بأسلوب NCLEX، ونقاط XP، وسلسلة الأيام في التطبيق، بالإنجليزية مع مساعدة بالعربية. لا حاجة للتسجيل.

المزيد من التكيف الفسيولوجي

🔗 دروس ذات صلة