💓 Savvy Nurseافتح التطبيق

🛏️ الرعاية الأساسية والراحة · الدرس 5 من 6 · 6 min

إصابات الضغط: صنّف مرحلتها، وغيّر وضعيتهم، وغذِّهم

Pressure Injuries: Stage It, Turn Them, Feed Them

🩹 منطقة محمرّة فوق العجز لا تبيضّ عند الضغط عليها هي بالفعل إصابة ضغط من المرحلة 1. بحلول الوقت الذي يرى فيه أي شخص العظم، يكون سؤال التصنيف في الاختبار هو الجزء السهل.

🩹 A reddened area over the sacrum that does not blanch when you press it is already a stage 1 pressure injury. By the time anyone sees bone, the staging question on the exam is the easy part.

💡 الفكرة الأساسية

المرحلة 1 احمرار لا يبيضّ بالضغط، و2 سماكة جزئية، و3 دهون ظاهرة، و4 عظم أو وتر ظاهر، وغير قابلة للتصنيف عند التغطية. كلما انخفضت درجة Braden زاد الخطر؛ غيّر الوضعية كل 2 ساعة واحمِ الكعبين.

Stage 1 non-blanchable redness, 2 partial thickness, 3 fat visible, 4 bone or tendon visible, unstageable when covered. Lower Braden means higher risk; turn every 2 hours and protect heels.

🧠 لماذا يهم ذلك

المرحلة 1: جلد سليم مع احمرار لا يبيضّ بالضغط (NON-BLANCHABLE)؛ وفي الجلد الداكن، ابحث عن تغيّر اللون أو الدفء أو الصلابة أو الألم. المرحلة 2: فقد جزئي السماكة مع جرح مفتوح سطحي أو بثرة سليمة أو ممزقة، وردي ورطب، دون نسيج ميت رخو (slough). المرحلة 3: فقد كامل السماكة مع دهون ظاهرة، وربما تقويض للحواف؛ دون عظم أو وتر ظاهر. المرحلة 4: فقد كامل السماكة مع عظم أو وتر أو عضلة مكشوفة. غير قابلة للتصنيف (UNSTAGEABLE): القاعدة مغطاة بنسيج ميت رخو (slough) أو قشرة سميكة (eschar) فلا يمكن رؤية العمق. إصابة الأنسجة العميقة (DEEP TISSUE): جلد سليم أو غير سليم مع منطقة محددة من تغيّر لون مستمر لا يبيضّ بالضغط بلون أحمر غامق أو كستنائي أو بنفسجي، أو انفصال في البشرة يكشف قاع جرح داكنًا أو بثرة مملوءة بالدم (أما البثرة المملوءة بالمصل فهي من المرحلة 2). قيّم الخطر بمقياس BRADEN (الإدراك الحسي، والرطوبة، والنشاط، والحركة، والتغذية، والاحتكاك والقص)؛ فالدرجات الأقل تعني خطرًا أعلى، وتُعد الدرجة 18 أو أقل ضمن فئة الخطر. امنعها بإعادة التموضع كل 2 ساعة على الأقل، وأسطح إعادة توزيع الضغط، وإمالة جانبية بمقدار 30 درجة، ورفع الكعبين عن السرير، وعدم رفع رأس السرير أكثر من اللازم للحد من القص، وإدارة الرطوبة، وبروتين وسعرات حرارية كافية. لا تدلّك المناطق المحمرّة ولا تستخدم وسائد على شكل حلقة (donut).

STAGE 1: intact skin with NON-BLANCHABLE redness; in darker skin, look for color change, warmth, firmness or pain. STAGE 2: partial-thickness loss with a shallow open wound or an intact or ruptured blister, pink and moist, no slough. STAGE 3: full-thickness loss with visible fat, possibly undermining; no bone or tendon visible. STAGE 4: full-thickness loss with exposed bone, tendon or muscle. UNSTAGEABLE: the base is covered by slough or eschar so depth cannot be seen. DEEP TISSUE injury: intact or non-intact skin with a localized area of persistent non-blanchable deep red, maroon or purple discoloration, or epidermal separation revealing a dark wound bed or a blood-filled blister (a serum-filled blister is stage 2). Assess risk with the BRADEN scale (sensory perception, moisture, activity, mobility, nutrition, friction and shear); lower scores mean higher risk, with 18 or below considered at risk. Prevent with repositioning at least every 2 hours, pressure-redistribution surfaces, a 30-degree lateral tilt, heels floated off the bed, the head of the bed no higher than needed to limit shear, moisture management, and adequate protein and calories. Do not massage reddened areas and do not use donut-shaped cushions.

🏥 في الواقع

🦶 مريض غير قادر على الحركة لديه منطقة بحجم 2 cm من الجلد البنفسجي السليم الإسفنجي الملمس على الكعب. يسجّل ممرض جديد في المخطط «المرحلة 1». يصحّح الممرض الخبير التشخيص إلى إصابة ضغط في الأنسجة العميقة، ويرفع الكعبين على وسادة، ويرتب استشارة أخصائي تغذية بسبب ضعف تناول المريض وفقدانه للوزن. تغيّر اللون المستمر بالأحمر الغامق أو الكستنائي أو البنفسجي يشير إلى إصابة الأنسجة العميقة، والتصنيف يحدد خطة علاج الجرح.

🦶 An immobile client has a 2 cm area of purple, intact, boggy skin on the heel. A new nurse charts 'stage 1'. The experienced nurse corrects it to deep tissue pressure injury, floats the heels on a pillow, and arranges a dietitian consult for the client's poor intake and weight loss. Persistent deep red, maroon or purple discoloration points to deep tissue injury, and staging decides the wound plan.

📌 ما يجب تذكّره

  • الاحمرار الذي لا يبيضّ بالضغط هو بالفعل المرحلة 1Non-blanchable redness is already stage 1
  • غير قابلة للتصنيف تعني مغطاة بنسيج ميت رخو أو قشرة سميكة؛ وإصابة الأنسجة العميقة لونها أحمر غامق أو كستنائي أو بنفسجيUnstageable means covered by slough or eschar; deep tissue injury is deep red, maroon or purple
  • Braden عند 18 أو أقل: في خطر؛ أعد التموضع q2h، وارفع الكعبين، واحمِ من الرطوبة والقصBraden 18 or below: at risk; turn q2h, float heels, protect from moisture and shear

✅ اختبر نفسك

تُظهر إصابة ضغط على العصعص فقدًا كامل السماكة للأنسجة مع دهون تحت الجلد ظاهرة، لكن دون عظم أو وتر مكشوف. أي مرحلة هذه؟A pressure injury on the coccyx shows full-thickness tissue loss with visible subcutaneous fat but no exposed bone or tendon. Which stage is this?
  1. المرحلة 2Stage 2
  2. المرحلة 4Stage 4
  3. المرحلة 3Stage 3
  4. المرحلة 1Stage 1

الإجابة: C · المرحلة 3

الدهون الظاهرة دون عظم أو وتر أو عضلة تعرّف المرحلة 3. أما المرحلة 4 فتكشف العظم أو الوتر.

Visible fat without bone, tendon or muscle defines stage 3. Stage 4 exposes bone or tendon.

درجة مقياس Braden لمريض هي 12. كيف يجب أن يفسّر الممرض ذلك؟A client's Braden scale score is 12. How should the nurse interpret this?
  1. خطر منخفض؛ الرعاية الروتينية كافيةLow risk; routine care is sufficient
  2. خطر مرتفع؛ ابدأ خطة وقايةHigh risk; start a prevention plan
  3. الدرجة غير صالحة ويجب إعادتهاThe score is invalid and must be repeated
  4. التغذية فقط تحتاج إلى اهتمامOnly nutrition needs attention

الإجابة: B · خطر مرتفع؛ ابدأ خطة وقاية

درجات Braden الأقل تعني خطرًا أعلى؛ وتُعد الدرجة 12 أو أقل خطرًا مرتفعًا.

Lower Braden scores mean higher risk; 12 or below is considered high risk.

أي تدخل مناسب لمريض معرّض لخطر إصابات الضغط؟Which intervention is appropriate for a client at risk of pressure injuries?
  1. تدليك المناطق العظمية المحمرّة لتحسين الدورة الدمويةMassage reddened bony areas to improve circulation
  2. إعادة التموضع كل 2 ساعة ورفع الكعبينReposition every 2 hours and float the heels
  3. استخدام وسادة حلقية (donut) لتخفيف الضغط عند الجلوسUse a donut cushion to relieve pressure when sitting
  4. إبقاء رأس السرير عند 60 درجة في جميع الأوقاتKeep the head of the bed at 60 degrees at all times

الإجابة: B · إعادة التموضع كل 2 ساعة ورفع الكعبين

إعادة التموضع ورفع الكعبين يخففان الضغط. أما التدليك فيضر الأنسجة الهشة، والوسائد الحلقية تخلق حلقات ضغط، ورفع رأس السرير يزيد القص.

Repositioning and heel elevation relieve pressure. Massage damages fragile tissue, donuts create pressure rings, and a high head of bed increases shear.

ابدأ هذا الدرس مجانًا →

أسئلة بأسلوب NCLEX، ونقاط XP، وسلسلة الأيام في التطبيق، بالإنجليزية مع مساعدة بالعربية. لا حاجة للتسجيل.

المزيد من الرعاية الأساسية والراحة

🔗 دروس ذات صلة