前置胎盤と常位胎盤早期剥離：痛みがないか、痛みがあるか

🧠 なぜ重要か

前置胎盤（PLACENTA PREVIA）：胎盤が子宮頸部を覆うか、その近くに位置し、通常は妊娠20週以降に、痛みのない（PAINLESS）鮮紅色の腟出血を引き起こし、子宮は柔らかく圧痛はありません。内診（VAGINAL EXAMS）は胎盤を引き裂くおそれがあるため行いません：超音波で診断し、骨盤内安静（性交、腟洗浄、タンポンの使用をしないこと）と活動制限（活動性の出血がある間はベッド上安静）を保ち、胎児をモニタリングして、帝王切開による分娩を計画します（出血が多量または持続する場合は、在胎週数にかかわらず緊急に行います）。常位胎盤早期剥離（ABRUPTIO PLACENTAE）：胎盤が早期に剥離し、痛みを伴う、しばしば暗色の出血（隠れて見えないこともあります）、硬く板のようで圧痛のある子宮、そして目に見える出血量に釣り合わないショックのサインを引き起こします：危険因子には高血圧、外傷、コカイン使用、喫煙があり、胎児機能不全や播種性血管内凝固を引き起こすことがあります。緊急事態として対応します：太いIVルートの確保、酸素投与、持続的な胎児モニタリング、凝固検査を含む血液検査、そして必要に応じた血液製剤の投与です。剥離が重症な場合、母親の状態が不安定な場合、胎児に苦痛のサインがある場合、または妊娠が正期産かそれに近い場合は、速やかに分娩させます。状態が安定した早産期の患者さんで、胎児心拍数が安心できる場合、軽度の剥離は、副腎皮質ステロイドと厳重なモニタリングのもと、病院で待機的に管理されることがあります。子宮外妊娠（ECTOPIC PREGNANCY）：月経の遅れ、片側の下腹部痛、少量の出血が見られ、破裂した場合は肩への放散痛とショックを伴います：未破裂で状態が安定していればmethotrexateで治療し、そうでなければ手術を行います。自然流産（SPONTANEOUS ABORTION）：妊娠20週未満の出血と子宮収縮様の痛みです：パッドの枚数を数え、排出物を保存し、Rh陰性の患者さんにはRh immune globulinを投与します（2024年以降、ACOGは12週未満ではルーチン投与を行わないことを提案しています）。胞状奇胎（GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE）：暗褐色の出血、週数のわりに大きい子宮、非常に高いhCGが見られます：その後はhCG値を連続して追跡し、モニタリングの期間中（最長で一年ほど続くことがあります）は確実な避妊を行います。

PLACENTA PREVIA: the placenta covers or lies near the cervix, causing PAINLESS, bright red vaginal bleeding, usually after 20 weeks, with a soft, non-tender uterus. NO VAGINAL EXAMS, which can tear the placenta; diagnose by ultrasound, maintain pelvic rest (no intercourse, douching or tampons) with activity limitation (bed rest while actively bleeding) and fetal monitoring, and plan a cesarean birth, done urgently at any gestational age if bleeding is heavy or continuous. ABRUPTIO PLACENTAE: the placenta separates early, causing PAINFUL, often dark bleeding (which may be concealed), a rigid, board-like, tender uterus, and signs of shock out of proportion to visible blood; risk factors include hypertension, trauma, cocaine use and smoking; it can cause fetal distress and disseminated intravascular coagulation. Treat as an emergency: large-bore IV access, oxygen, continuous fetal monitoring, labs including coagulation studies, and blood products as needed. Deliver promptly if the abruption is severe, the mother is unstable, the fetus shows distress, or the pregnancy is at or near term. A mild abruption in a stable preterm client with a reassuring fetal heart rate may be managed expectantly in the hospital with corticosteroids and close monitoring. ECTOPIC PREGNANCY: a missed period, one-sided lower abdominal pain, spotting, and, if ruptured, referred shoulder pain and shock; treated with methotrexate if unruptured and stable, or surgery. SPONTANEOUS ABORTION: bleeding and cramping before 20 weeks; count pads, save tissue, give Rh immune globulin to Rh-negative clients (since 2024 ACOG suggests forgoing it routinely before 12 weeks). GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE (molar pregnancy): dark brown bleeding, a uterus larger than dates, very high hCG; follow serial hCG levels afterward and use reliable contraception throughout monitoring, which can last up to a year.

🏥 実際の現場では

🚫 妊娠32週の患者さんが、痛みのない鮮紅色の出血で来院します。実習生が、子宮口の開大を確認しようと手袋に手を伸ばします。看護師がそれを止めます：原因不明の出血では、内診によって前置胎盤を傷つけ、大出血を引き起こすおそれがあるためです。まず超音波検査です。試験でここでの不正解は、丁寧なアセスメントに見える選択肢です。

🚫 A client at 32 weeks arrives with painless bright red bleeding. A student reaches for gloves to check cervical dilation. The nurse stops her: with bleeding of unknown cause, a vaginal exam can disrupt a placenta previa and cause a hemorrhage. Ultrasound first. The exam's wrong answer here is the one that looks like thorough assessment.

📌 覚えておくこと

• 痛みのない鮮紅色の出血：前置胎盤：内診は行いませんPainless bright red bleeding: previa; no vaginal exam
• 暗色または隠れた出血を伴う、痛みのある硬い腹部：常位胎盤早期剥離：DICのリスクがありますPainful rigid abdomen with dark or hidden bleeding: abruption; DIC risk
• 子宮外妊娠の破裂：片側の痛み、肩の痛み、ショックEctopic rupture: one-sided pain, shoulder pain, shock

✅ 理解度チェック