産後出血：まずマッサージ、次に薬剤

🧠 なぜ重要か

産後出血（POSTPARTUM HEMORRHAGE）は、出血量が1,000 mL以上、または循環血液量減少のサインを伴うあらゆる出血です：子宮弛緩（UTERINE ATONY）が最も多い原因であり、特に遷延分娩、巨大児、双胎、オキシトシンの使用、膀胱充満の後に起こりやすくなります。子宮底は分娩直後には硬く（FIRM）、正中（MIDLINE）にあり、臍の高さかその付近にあるべきで（12時間後には約1 cm上）、その後は一日に約1 cm（指幅一つ分）ずつ下降します。子宮底がブヨブヨしている（BOGGY）場合は、まず子宮底マッサージ（FUNDAL MASSAGE）を行い、一方の手で子宮下部を支えます：子宮底が側方へ偏位している場合は、通常は膀胱充満（FULL BLADDER）を意味するため、患者さんに排尿してもらうか、導尿します。薬剤は、まずOXYTOCIN、次にMETHYLERGONOVINE（高血圧では禁忌）、CARBOPROST（喘息では禁忌）、そしてMISOPROSTOLです。子宮底が硬いのに鮮紅色の出血が続く場合は、裂傷（LACERATION）や遺残物を示唆し、医師の対応が必要です。悪露（LOCHIA）をアセスメントします：rubra（赤色、1〜3日目）、serosa（ピンク褐色、4〜10日目）、alba（白〜黄色、約6週間まで）です：15分でパッドが飽和すること、大きな凝血塊、悪臭がある場合は報告します。BUBBLE-HEアセスメントには、乳房、子宮、膀胱、腸、悪露、会陰切開部または会陰部、痔、脚（片側の腫脹、熱感、圧痛を確認します：Homans徴候は信頼できません）、そして感情が含まれます。マタニティブルーズ（BABY BLUES：産後2週間以内に見られる涙もろさ）は正常です：産後うつ病（POSTPARTUM DEPRESSION）は2週間を超えて続き、日常生活に支障をきたします：幻覚や乳児を傷つけようとする考えを伴う産後精神病（POSTPARTUM PSYCHOSIS）は緊急事態です。感作されていないRh陰性の妊婦全員に、妊娠28週にRh immune globulinを投与し、赤ちゃんがRh陽性の場合は、出産後72時間以内に再度投与します。

POSTPARTUM HEMORRHAGE is blood loss of 1,000 mL or more, or any loss with signs of hypovolemia; UTERINE ATONY is the most common cause, especially after a long labor, a large baby, twins, oxytocin use or a full bladder. The fundus should be FIRM, MIDLINE and at or near the umbilicus right after birth (about 1 cm above it by 12 hours), then descend about 1 cm (one fingerbreadth) a day. A BOGGY fundus gets FUNDAL MASSAGE first, with one hand supporting the lower uterus; a fundus deviated to the side usually means a FULL BLADDER, so have the client void or catheterize. Medications: OXYTOCIN first, then METHYLERGONOVINE (contraindicated in hypertension), CARBOPROST (contraindicated in asthma) and MISOPROSTOL. A firm fundus with continued bright red bleeding suggests a LACERATION or retained fragments, which need the provider. Assess LOCHIA: rubra (red, days 1 to 3), serosa (pink-brown, days 4 to 10), alba (white-yellow, to about 6 weeks); saturating a pad in 15 minutes, large clots or a foul odor are reported. The BUBBLE-HE assessment covers breasts, uterus, bladder, bowels, lochia, episiotomy or perineum, hemorrhoids and legs (check for unilateral swelling, warmth or tenderness; Homans' sign is unreliable), and emotions. BABY BLUES (tearfulness in the first 2 weeks) are normal; POSTPARTUM DEPRESSION lasts beyond 2 weeks and impairs function; POSTPARTUM PSYCHOSIS, with hallucinations or thoughts of harming the infant, is an emergency. Every unsensitized Rh-NEGATIVE pregnant client receives Rh immune globulin at 28 weeks, and again within 72 hours after birth if the baby is Rh-positive.

🏥 実際の現場では

👐 遷延分娩の二時間後、子宮底はブヨブヨして右へ偏位しています。看護師は硬くなるまでマッサージし、その後、患者さんをトイレへ連れて行きます：700 mLの尿が出た後、子宮底は正中に戻り、出血は落ち着いてきます。指示どおり、oxytocinが投与されます。その順番は、手、膀胱、薬剤でした。試験では、薬剤が最初に、電話連絡が二番目に示されますが、どちらも第一歩としては誤りです。

👐 Two hours after a long labor the fundus is boggy and displaced to the right. The nurse massages until it firms, then helps the client to the bathroom; 700 mL of urine later, the fundus returns to midline and the bleeding slows. Oxytocin runs as ordered. The sequence was hands, bladder, drug. The exam will offer the drug first and the phone call second; both are wrong as the first step.

📌 覚えておくこと

• 子宮底は硬く正中にあり、一日に1 cmずつ下降します：ブヨブヨならマッサージをしますFundus firm, midline, descending 1 cm a day; boggy means massage
• 子宮底の偏位は、膀胱充満を意味しますDisplaced fundus means a full bladder
• まずoxytocin：高血圧ではmethylergonovineは使いません：喘息ではcarboprostは使いません：Rh immune globulinは72時間以内に投与しますOxytocin first; methylergonovine not with hypertension; carboprost not with asthma; Rh immune globulin within 72 hours

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