💓 Savvy Nurseافتح التطبيق

🤱 الأمومة والمواليد الجدد · الدرس 4 من 6 · 7 min

نزيف ما بعد الولادة: التدليك أولا، ثم الأدوية

Postpartum Hemorrhage: Massage First, Then the Drugs

🩸 تبدو قاع الرحم عند اللمس كبالون ماء لين، والفوطة مبللة تماما خلال 15 دقيقة. يدك هي التدخل الأول، والاختبار يريد يدك قبل أن يريد مكالمة هاتفية.

🩸 The fundus feels like a soft water balloon and the pad is soaked in 15 minutes. Your hand is the first intervention, and the exam wants your hand before it wants a phone call.

💡 الفكرة الأساسية

قاع رخوة: تدليك. قاع منحرفة: إفراغ المثانة. ثم oxytocin؛ لا methylergonovine مع ارتفاع الضغط، ولا carboprost مع الربو. قاع صلبة مع نزيف تعني تمزقا.

Boggy fundus: massage. Deviated fundus: empty the bladder. Then oxytocin; no methylergonovine with hypertension, no carboprost with asthma. Firm fundus with bleeding means a laceration.

🧠 لماذا يهم ذلك

يُعرَّف نزيف ما بعد الولادة postpartum hemorrhage بأنه فقدان دم بمقدار 1,000 mL أو أكثر، أو أي فقدان مصحوب بعلامات نقص حجم الدم؛ والوهن الرحمي uterine atony هو السبب الأكثر شيوعا، خاصة بعد مخاض طويل أو جنين كبير أو توأم أو استخدام oxytocin أو امتلاء المثانة. يجب أن تكون قاع الرحم صلبة وفي الخط الأوسط وعند السرة أو قربها مباشرة بعد الولادة (أعلى منها بنحو 1 cm بعد 12 ساعة)، ثم تنزل نحو 1 cm (عرض إصبع واحد) يوميا. قاع الرحم الرخوة الإسفنجية boggy تُدلَّك أولا بتدليك قاع الرحم fundal massage، مع دعم أسفل الرحم بيد واحدة؛ أما القاع المنحرفة إلى الجانب فتعني عادة امتلاء المثانة، فاجعل المريضة تفرغ مثانتها أو قم بالقسطرة. الأدوية: oxytocin أولا، ثم methylergonovine (ممنوع في ارتفاع الضغط)، وcarboprost (ممنوع في الربو)، وmisoprostol. قاع رحم صلبة مع استمرار نزيف أحمر فاتح تشير إلى تمزق laceration أو بقايا محتفظ بها، وكلاهما يحتاج إلى الطبيب. قيّم الإفرازات النفاسية lochia: حمراء rubra (من اليوم 1 إلى 3)، ومصلية serosa (وردية بنية، من اليوم 4 إلى 10)، وبيضاء alba (بيضاء مصفرة، حتى نحو 6 أسابيع)؛ ويجب الإبلاغ عن امتلاء فوطة خلال 15 دقيقة أو جلطات كبيرة أو رائحة كريهة. يشمل تقييم BUBBLE-HE الثديين والرحم والمثانة والأمعاء والإفرازات النفاسية وشق العجان أو العجان والبواسير والساقين (افحص التورم أو السخونة أو الألم في جهة واحدة؛ وعلامة Homans غير موثوقة) والمشاعر. الكآبة النفاسية baby blues (البكائية خلال أول 2 أسبوع) أمر طبيعي؛ أما اكتئاب ما بعد الولادة postpartum depression فيستمر أكثر من 2 أسبوع ويضعف الأداء؛ وذهان ما بعد الولادة postpartum psychosis، المصحوب بهلوسات أو أفكار بإيذاء الرضيع، فهو حالة طارئة. تتلقى كل مريضة حامل سلبية Rh وغير محسَّسة الغلوبولين المناعي Rh في الأسبوع 28، ومرة أخرى خلال 72 ساعة بعد الولادة إذا كان المولود إيجابي Rh.

POSTPARTUM HEMORRHAGE is blood loss of 1,000 mL or more, or any loss with signs of hypovolemia; UTERINE ATONY is the most common cause, especially after a long labor, a large baby, twins, oxytocin use or a full bladder. The fundus should be FIRM, MIDLINE and at or near the umbilicus right after birth (about 1 cm above it by 12 hours), then descend about 1 cm (one fingerbreadth) a day. A BOGGY fundus gets FUNDAL MASSAGE first, with one hand supporting the lower uterus; a fundus deviated to the side usually means a FULL BLADDER, so have the client void or catheterize. Medications: OXYTOCIN first, then METHYLERGONOVINE (contraindicated in hypertension), CARBOPROST (contraindicated in asthma) and MISOPROSTOL. A firm fundus with continued bright red bleeding suggests a LACERATION or retained fragments, which need the provider. Assess LOCHIA: rubra (red, days 1 to 3), serosa (pink-brown, days 4 to 10), alba (white-yellow, to about 6 weeks); saturating a pad in 15 minutes, large clots or a foul odor are reported. The BUBBLE-HE assessment covers breasts, uterus, bladder, bowels, lochia, episiotomy or perineum, hemorrhoids and legs (check for unilateral swelling, warmth or tenderness; Homans' sign is unreliable), and emotions. BABY BLUES (tearfulness in the first 2 weeks) are normal; POSTPARTUM DEPRESSION lasts beyond 2 weeks and impairs function; POSTPARTUM PSYCHOSIS, with hallucinations or thoughts of harming the infant, is an emergency. Every unsensitized Rh-NEGATIVE pregnant client receives Rh immune globulin at 28 weeks, and again within 72 hours after birth if the baby is Rh-positive.

🏥 في الواقع

👐 بعد ساعتين من مخاض طويل، قاع الرحم رخوة ومنحرفة إلى اليمين. يدلّك الممرض حتى تصبح صلبة، ثم يساعد المريضة على الذهاب إلى الحمام؛ وبعد 700 mL من البول تعود القاع إلى الخط الأوسط ويبطؤ النزيف. يُعطى oxytocin بالتسريب كما هو مأمور. كان التسلسل: اليدين، ثم المثانة، ثم الدواء. سيعرض الاختبار الدواء أولا والمكالمة الهاتفية ثانيا؛ وكلاهما خاطئ كخطوة أولى.

👐 Two hours after a long labor the fundus is boggy and displaced to the right. The nurse massages until it firms, then helps the client to the bathroom; 700 mL of urine later, the fundus returns to midline and the bleeding slows. Oxytocin runs as ordered. The sequence was hands, bladder, drug. The exam will offer the drug first and the phone call second; both are wrong as the first step.

📌 ما يجب تذكّره

  • القاع صلبة وفي الخط الأوسط وتنزل 1 cm يوميا؛ والرخاوة تعني التدليكFundus firm, midline, descending 1 cm a day; boggy means massage
  • القاع المنحرفة تعني مثانة ممتلئةDisplaced fundus means a full bladder
  • oxytocin أولا؛ ولا methylergonovine مع ارتفاع الضغط؛ ولا carboprost مع الربو؛ والغلوبولين المناعي Rh خلال 72 ساعةOxytocin first; methylergonovine not with hypertension; carboprost not with asthma; Rh immune globulin within 72 hours

📖 مصطلحات هذا الدرس

وهن الرحم (Uterine atony) (Uterine atony): رحم لا ينقبض بعد الولادة، وهو السبب الأكثر شيوعا لنزيف ما بعد الولادة؛ دلك قاع الرحم أولا.

الهلابة (Lochia) (Lochia): إفرازات مهبلية بعد الولادة تتدرج من حمراء (rubra) إلى وردية بنية (serosa) إلى بيضاء (alba).

الغلوبيولين المناعي Rh (Rh immune globulin) (Rh immune globulin): الحقنة التي تعطى للأمهات سالبات Rh عند الأسبوع 28 وخلال 72 ساعة بعد ولادة طفل موجب Rh، لمنع تكوين أجسام مضادة تضر بأطفال المستقبل.

BUBBLE-LE (تقييم ما بعد الولادة) (BUBBLE-LE (postpartum assessment)): Breasts (الثديان)، Uterus (الرحم: قاع ثابت على خط المنتصف)، Bladder (المثانة)، Bowel (الأمعاء)، Lochia (الهلابة)، Episiotomy or incision (بضع الفرج أو الشق)، Legs (الساقان: الجلطات)، Emotions (المشاعر): ترتيب تقييم ما بعد الولادة من الرأس إلى القدمين (والصيغة الأقدم BUBBLE-HE، وحرف H فيها لعلامة Homans).

Methylergonovine و carboprost و misoprostol (Methylergonovine, carboprost and misoprostol): الأدوية التي تُعطى عندما يفشل التدليك وoxytocin في إيقاف نزيف ما بعد الولادة: يُحجب methylergonovine عند ارتفاع الضغط أو ما قبل تسمم الحمل، وcarboprost عند الربو، ويُتوقع أن يسبب misoprostol حمى وقشعريرة وإسهالًا؛ أعد فحص قاع الرحم والنزيف بعد كل منها.

الغلوبولين المناعي Rho(D) (Rho(D) immune globulin): منتج دم يُعطى عن طريق IM لأم سالبة Rh ذات فحص أجسام مضادة سلبي في الأسبوع 28، وخلال 72 ساعة من ولادة طفل موجب Rh، وبعد الإجهاض أو إنهاء الحمل أو بزل السلى أو إصابة البطن؛ وهو عديم الفائدة بمجرد أن تكوّن الأم أجسامًا مضادة.

✅ اختبر نفسك

بعد ساعة واحدة من الولادة، يجد الممرض قاع رحم رخوة ونزيفا غزيرا. ما هو الإجراء الأول؟One hour after delivery, the nurse finds a boggy fundus and heavy bleeding. What is the first action?
  1. إعطاء methylergonovineAdminister methylergonovine
  2. إبلاغ الطبيبNotify the provider
  3. زيادة معدل IVIncrease the IV rate
  4. تدليك قاع الرحمMassage the fundus

الإجابة: D · تدليك قاع الرحم

يحفز تدليك قاع الرحم الانقباض فورا وهو التدخل الأول للوهن الرحمي. أما إبلاغ الطبيب فهو مطلوب إذا استمر النزيف، لكن الاتصال قبل التدليك يترك النزيف مستمرا بينما يستطيع الممرض التدخل على الفور.

Fundal massage stimulates contraction immediately and is the first-line intervention for atony. Notifying the provider is needed if bleeding persists, but calling before massaging lets the hemorrhage continue when the nurse can act right away.

مريضة بعد الولادة ضغط دمها 158/98 ولديها وهن رحمي لا يستجيب للتدليك. أي دواء يجب أن يستفسر عنه الممرض؟A postpartum client with a blood pressure of 158/98 has uterine atony unresponsive to massage. Which medication should the nurse question?
  1. oxytocinOxytocin
  2. misoprostolMisoprostol
  3. methylergonovineMethylergonovine
  4. carboprostCarboprost

الإجابة: C · methylergonovine

يسبب methylergonovine تضيق الأوعية وهو ممنوع لدى المريضات المصابات بارتفاع الضغط. أما carboprost فهو الدواء الذي يُستفسر عنه لدى مريضة مصابة بالربو لأنه قد يثير تشنج القصبات؛ ولا شيء في هذا السؤال يستبعده.

Methylergonovine causes vasoconstriction and is contraindicated in hypertensive clients. Carboprost is the one to question in a client with asthma, since it can trigger bronchospasm; nothing in this stem rules it out.

قاع الرحم صلبة وفي الخط الأوسط، لكن المريضة تستمر في إخراج دم أحمر فاتح في سيلان ثابت. ما الذي تشير إليه هذه النتيجة؟The fundus is firm and midline, but the client continues to pass bright red blood in a steady trickle. What does this finding suggest?
  1. تمزق في عنق الرحم أو المهبلA cervical or vaginal laceration
  2. وهن رحمي من رحم مفرط التمددUterine atony from an overdistended uterus
  3. مثانة ممتلئة تزيح الرحمA full bladder displacing the uterus
  4. إفرازات نفاسية حمراء طبيعية في اليوم الأول بعد الولادةNormal lochia rubra on the first postpartum day

الإجابة: A · تمزق في عنق الرحم أو المهبل

يشير النزيف رغم انقباض الرحم الجيد إلى إصابة في قناة الولادة أو بقايا محتفظ بها، مما يتطلب تقييم الطبيب. أما الإفرازات النفاسية الحمراء الطبيعية فهي متوسطة الكمية وتقل عندما تكون القاع صلبة؛ أما السيلان الثابت المستمر من دم أحمر فاتح فغير متوقع.

Bleeding despite a well-contracted uterus points to trauma of the birth canal or retained fragments, requiring provider evaluation. Normal lochia rubra is moderate and lessens when the fundus is firm; a steady, continuous trickle of bright red blood is not expected.

ابدأ هذا الدرس مجانًا →

أسئلة بأسلوب NCLEX، ونقاط XP، وسلسلة الأيام في التطبيق، بالإنجليزية مع مساعدة بالعربية. لا حاجة للتسجيل.

المزيد من الأمومة والمواليد الجدد

🔗 دروس ذات صلة