Painevauriot: luokittele, käännä, ravitse

🧠 Miksi tällä on väliä

LUOKKA 1: ehjä iho, jossa on EI-VAALENEVA punoitus; tummassa ihossa tarkkaile värimuutosta, lämpöä, kovettumaa tai kipua. LUOKKA 2: osittainen ihon paksuuden menetys, jossa on matala avoin haava tai ehjä tai puhjennut rakkula, pohja vaaleanpunainen ja kostea, ei fibriinikatetta. LUOKKA 3: koko ihon paksuuden menetys, jossa rasvakudos näkyy, mahdollisesti taskuuntumista; luu tai jänne ei näy. LUOKKA 4: koko ihon paksuuden menetys, jossa luu, jänne tai lihas on paljaana. LUOKITTELEMATON: haavan pohjaa peittää fibriinikate tai nekroottinen kate, joten syvyyttä ei voi nähdä. SYVÄ KUDOSVAURIO: ehjä tai rikkoutunut iho, jossa on paikallinen, pysyvä, ei-vaaleneva tummanpunainen, viininpunainen tai violetti värimuutos tai orvaskeden irtoaminen, jonka alta paljastuu tumma haavanpohja tai verirakkula (seerumilla täyttynyt rakkula on luokka 2). Arvioi riski BRADEN-asteikolla (aistitoiminta, kosteus, aktiivisuus, liikkuvuus, ravitsemus, kitka ja leikkausvoimat); mitä matalampi pistemäärä, sitä suurempi riski, ja 18 tai alle katsotaan riskiksi. Ehkäise vaihtamalla asentoa vähintään 2 tunnin välein, käyttämällä painetta jakavia alustoja ja 30 asteen kylkikallistusta, nostamalla kantapäät irti alustasta, pitämällä sängyn pääty vain niin korkealla kuin on tarpeen leikkausvoimien rajoittamiseksi, hallitsemalla kosteutta ja huolehtimalla riittävästä proteiinin ja energian saannista. Älä hiero punoittavia alueita äläkä käytä rengastyynyjä.

STAGE 1: intact skin with NON-BLANCHABLE redness; in darker skin, look for color change, warmth, firmness or pain. STAGE 2: partial-thickness loss with a shallow open wound or an intact or ruptured blister, pink and moist, no slough. STAGE 3: full-thickness loss with visible fat, possibly undermining; no bone or tendon visible. STAGE 4: full-thickness loss with exposed bone, tendon or muscle. UNSTAGEABLE: the base is covered by slough or eschar so depth cannot be seen. DEEP TISSUE injury: intact or non-intact skin with a localized area of persistent non-blanchable deep red, maroon or purple discoloration, or epidermal separation revealing a dark wound bed or a blood-filled blister (a serum-filled blister is stage 2). Assess risk with the BRADEN scale (sensory perception, moisture, activity, mobility, nutrition, friction and shear); lower scores mean higher risk, with 18 or below considered at risk. Prevent with repositioning at least every 2 hours, pressure-redistribution surfaces, a 30-degree lateral tilt, heels floated off the bed, the head of the bed no higher than needed to limit shear, moisture management, and adequate protein and calories. Do not massage reddened areas and do not use donut-shaped cushions.

🏥 Oikeassa elämässä

🦶 Liikuntakyvyttömän potilaan kantapäässä on 2 cm:n alue violettia, ehjää, pehmeää ja upottavaa ihoa. Uusi sairaanhoitaja kirjaa ”luokka 1”. Kokenut sairaanhoitaja korjaa kirjauksen syväksi kudosvaurioksi, nostaa kantapäät tyynyn varaan irti alustasta ja järjestää ravitsemusterapeutin konsultaation potilaan huonon ravinnonsaannin ja painonlaskun vuoksi. Pysyvä tummanpunainen, viininpunainen tai violetti värimuutos viittaa syvään kudosvaurioon, ja luokitus ratkaisee haavanhoitosuunnitelman.

🦶 An immobile client has a 2 cm area of purple, intact, boggy skin on the heel. A new nurse charts 'stage 1'. The experienced nurse corrects it to deep tissue pressure injury, floats the heels on a pillow, and arranges a dietitian consult for the client's poor intake and weight loss. Persistent deep red, maroon or purple discoloration points to deep tissue injury, and staging decides the wound plan.

📌 Muistettavaa

• Ei-vaaleneva punoitus on jo luokka 1Non-blanchable redness is already stage 1
• Luokittelematon tarkoittaa fibriini- tai nekroosikatteen peittämää; syvä kudosvaurio on tummanpunainen, viininpunainen tai violettiUnstageable means covered by slough or eschar; deep tissue injury is deep red, maroon or purple
• Braden 18 tai alle: riski; käännä q2h, nosta kantapäät irti alustasta, suojaa kosteudelta ja leikkausvoimiltaBraden 18 or below: at risk; turn q2h, float heels, protect from moisture and shear

✅ Testaa itsesi