Quatro tipos de choque e a primeira hora da sepse

🧠 Por que importa

O choque é a perfusão tecidual inadequada. Na fase COMPENSATÓRIA: taquicardia, pressão de pulso em estreitamento, pele fria e úmida, ansiedade, diurese diminuída; a pressão arterial ainda pode parecer normal. Nas fases PROGRESSIVA e REFRATÁRIA: hipotensão (PAM abaixo de 65), confusão, oligúria, acidose metabólica com lactato em elevação e falência de órgãos. HIPOVOLÊMICO (hemorragia, queimaduras, desidratação): líquidos isotônicos e sangue, interrompa a perda. CARDIOGÊNICO (IAM extenso, insuficiência cardíaca): a bomba falha, então os líquidos pioram a congestão pulmonar; inotrópicos, diuréticos e às vezes suporte mecânico, exceto no infarto do ventrículo direito, em que o ventrículo direito em falência precisa de pré-carga: bolus cautelosos de líquidos e nada de nitratos ou diuréticos. OBSTRUTIVO (pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar maciça): um bloqueio físico ao enchimento ou à saída derruba o débito cardíaco, muitas vezes com veias do pescoço distendidas; alivie o bloqueio com descompressão por agulha ou dreno de tórax, pericardiocentese, ou trombólise ou embolectomia, porque só líquidos não vão resolver. O choque DISTRIBUTIVO tem três tipos. SÉPTICO: sepse é a disfunção de órgãos causada por uma resposta desregulada à infecção; choque séptico é a sepse que precisa de vasopressores para manter a PAM em 65 ou mais e tem lactato acima de 2 apesar de líquidos adequados; o pacote da primeira hora inclui dosagem do lactato (repita se estiver acima de 2), hemoculturas coletadas antes dos antibióticos, antibióticos de amplo espectro em até uma hora, 30 mL/kg de cristaloide em infusão rápida para hipotensão ou lactato de 4 ou mais e vasopressores (norepinefrina primeiro), iniciados durante ou após os líquidos, para manter a PAM em 65 ou mais. ANAFILÁTICO: epinefrina intramuscular primeiro, depois líquidos e suporte de via aérea. NEUROGÊNICO (lesão medular em T6 ou acima): o choque clássico com BRADICARDIA e pele quente e seca, por perda do tônus simpático; trate com líquidos, vasopressores e atropina. Cuidados de enfermagem universais: oxigênio, dois acessos IV calibrosos, diurese horária de pelo menos 0.5 mL/kg/hr (cerca de 30 mL/hr em adultos), monitoramento contínuo e manter o paciente aquecido.

Shock is inadequate tissue perfusion. COMPENSATORY stage: tachycardia, narrowing pulse pressure, cool clammy skin, anxiety, decreased urine output; the blood pressure can still look normal. PROGRESSIVE and REFRACTORY stages: hypotension (MAP below 65), confusion, oliguria, metabolic acidosis with rising lactate, and organ failure. HYPOVOLEMIC (hemorrhage, burns, dehydration): isotonic fluids and blood, stop the loss. CARDIOGENIC (massive MI, heart failure): the pump fails, so fluids worsen pulmonary congestion; inotropes, diuretics and sometimes mechanical support, except in right ventricular infarction, where the failing right ventricle needs preload: cautious fluid boluses and no nitrates or diuretics. OBSTRUCTIVE (tension pneumothorax, cardiac tamponade, massive pulmonary embolism): a physical block to filling or outflow drops cardiac output, often with distended neck veins; relieve the block with needle decompression or a chest tube, pericardiocentesis, or thrombolysis or embolectomy, because fluids alone will not fix it. DISTRIBUTIVE shock has three types. SEPTIC: sepsis is organ dysfunction caused by a dysregulated response to infection; septic shock is sepsis that needs vasopressors to keep MAP 65 or higher and has a lactate above 2 despite adequate fluids; the first hour bundle is lactate measurement (remeasure if above 2), blood cultures drawn before antibiotics, broad-spectrum antibiotics within one hour, rapid 30 mL/kg of crystalloid for hypotension or a lactate of 4 or more, and vasopressors (norepinephrine first), started during or after fluids, to keep MAP 65 or higher. ANAPHYLACTIC: intramuscular epinephrine first, then fluids and airway support. NEUROGENIC (spinal cord injury at or above T6): the classic shock with BRADYCARDIA and warm dry skin, from lost sympathetic tone; treat with fluids, vasopressors and atropine. Universal nursing care: oxygen, two large-bore IVs, hourly urine output of at least 0.5 mL/kg/hr (about 30 mL/hr in adults), continuous monitoring, and keeping the client warm.

🏥 Na vida real

🧊 Um paciente com sangramento após uma cirurgia tem pressão arterial de 118/88 e frequência cardíaca de 126, com pele fria e 15 mL de urina na última hora. Um enfermeiro novato lê a pressão como normal. O enfermeiro experiente lê uma pressão de pulso de 30, taquicardia e oligúria como choque hemorrágico compensado, e o paciente volta para o centro cirúrgico antes mesmo de a pressão cair. A pressão arterial é o último número a se mexer.

🧊 A client bleeding after surgery has a blood pressure of 118/88 and a heart rate of 126, with cool skin and 15 mL of urine in the last hour. A new nurse reads the pressure as fine. The experienced nurse reads a pulse pressure of 30, tachycardia and oliguria as compensated hemorrhagic shock, and the client goes back to the operating room before the pressure ever falls. The blood pressure is the last number to move.

📌 Para lembrar

• Choque precoce: taquicardia, pressão de pulso estreita, pele fria, pouca urina, PA normalEarly shock: tachycardia, narrow pulse pressure, cool skin, low urine, normal BP
• Primeira hora da sepse: culturas, antibióticos, 30 mL/kg de líquidos, lactato, norepinefrina se PAM abaixo de 65Sepsis hour one: cultures, antibiotics, 30 mL/kg fluids, lactate, norepinephrine if MAP under 65
• O choque cardiogênico recebe inotrópicos e diuréticos, não bolus de líquido; o obstrutivo precisa que a obstrução seja aliviada; o neurogênico é bradicárdicoCardiogenic shock gets inotropes and diuretics, not fluid boluses; obstructive needs the block relieved; neurogenic is bradycardic

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