Quatre types de choc et la première heure du sepsis

🧠 Pourquoi c'est important

Le choc est une perfusion tissulaire inadéquate. Au stade COMPENSATOIRE : tachycardie, pression différentielle qui se rétrécit, peau froide et moite, anxiété, diurèse diminuée ; la tension artérielle peut encore sembler normale. Aux stades PROGRESSIF et RÉFRACTAIRE : hypotension (PAM inférieure à 65), confusion, oligurie, acidose métabolique avec lactate en hausse, et défaillance d'organes. HYPOVOLÉMIQUE (hémorragie, brûlures, déshydratation) : liquides isotoniques et sang, arrêter la perte. CARDIOGÉNIQUE (infarctus massif, insuffisance cardiaque) : la pompe lâche, donc les liquides aggravent la congestion pulmonaire ; inotropes, diurétiques et parfois assistance mécanique, sauf dans l'infarctus du ventricule droit, où le ventricule droit défaillant a besoin de précharge : bolus de liquides prudents et ni nitrés ni diurétiques. OBSTRUCTIF (pneumothorax sous tension, tamponnade cardiaque, embolie pulmonaire massive) : un obstacle physique au remplissage ou à l'éjection fait chuter le débit cardiaque, souvent avec des veines du cou distendues ; lever l'obstacle par exsufflation à l'aiguille ou drain thoracique, péricardiocentèse, ou thrombolyse ou embolectomie, car les liquides seuls ne le régleront pas. Le choc DISTRIBUTIF comporte trois types. SEPTIQUE : le sepsis est une dysfonction d'organes causée par une réponse dérégulée à l'infection ; le choc septique est un sepsis qui nécessite des vasopresseurs pour maintenir la PAM à 65 ou plus et qui a un lactate supérieur à 2 malgré des liquides adéquats ; le protocole de la première heure comprend la mesure du lactate (à remesurer s'il est supérieur à 2), des hémocultures prélevées avant les antibiotiques, des antibiotiques à large spectre dans l'heure, 30 mL/kg de cristalloïde administrés rapidement pour une hypotension ou un lactate de 4 ou plus, et des vasopresseurs (noradrénaline en premier), débutés pendant ou après les liquides, pour maintenir la PAM à 65 ou plus. ANAPHYLACTIQUE : épinéphrine intramusculaire en premier, puis liquides et soutien des voies aériennes. NEUROGÈNE (lésion de la moelle épinière à T6 ou au-dessus) : le choc classique avec BRADYCARDIE et peau chaude et sèche, à cause de la perte du tonus sympathique ; traite par liquides, vasopresseurs et atropine. Soins infirmiers universels : oxygène, deux voies IV de gros calibre, diurèse horaire d'au moins 0.5 mL/kg/hr (environ 30 mL/hr chez l'adulte), surveillance continue, et garder le patient au chaud.

Shock is inadequate tissue perfusion. COMPENSATORY stage: tachycardia, narrowing pulse pressure, cool clammy skin, anxiety, decreased urine output; the blood pressure can still look normal. PROGRESSIVE and REFRACTORY stages: hypotension (MAP below 65), confusion, oliguria, metabolic acidosis with rising lactate, and organ failure. HYPOVOLEMIC (hemorrhage, burns, dehydration): isotonic fluids and blood, stop the loss. CARDIOGENIC (massive MI, heart failure): the pump fails, so fluids worsen pulmonary congestion; inotropes, diuretics and sometimes mechanical support, except in right ventricular infarction, where the failing right ventricle needs preload: cautious fluid boluses and no nitrates or diuretics. OBSTRUCTIVE (tension pneumothorax, cardiac tamponade, massive pulmonary embolism): a physical block to filling or outflow drops cardiac output, often with distended neck veins; relieve the block with needle decompression or a chest tube, pericardiocentesis, or thrombolysis or embolectomy, because fluids alone will not fix it. DISTRIBUTIVE shock has three types. SEPTIC: sepsis is organ dysfunction caused by a dysregulated response to infection; septic shock is sepsis that needs vasopressors to keep MAP 65 or higher and has a lactate above 2 despite adequate fluids; the first hour bundle is lactate measurement (remeasure if above 2), blood cultures drawn before antibiotics, broad-spectrum antibiotics within one hour, rapid 30 mL/kg of crystalloid for hypotension or a lactate of 4 or more, and vasopressors (norepinephrine first), started during or after fluids, to keep MAP 65 or higher. ANAPHYLACTIC: intramuscular epinephrine first, then fluids and airway support. NEUROGENIC (spinal cord injury at or above T6): the classic shock with BRADYCARDIA and warm dry skin, from lost sympathetic tone; treat with fluids, vasopressors and atropine. Universal nursing care: oxygen, two large-bore IVs, hourly urine output of at least 0.5 mL/kg/hr (about 30 mL/hr in adults), continuous monitoring, and keeping the client warm.

🏥 Dans la vraie vie

🧊 Un patient qui saigne après une chirurgie a une tension artérielle de 118/88 et une fréquence cardiaque de 126, avec une peau froide et 15 mL d'urine dans la dernière heure. Une nouvelle infirmière juge la tension correcte. L'infirmière expérimentée lit une pression différentielle de 30, une tachycardie et une oligurie comme un choc hémorragique compensé, et le patient retourne au bloc opératoire avant même que la tension ne baisse. La tension artérielle est le dernier chiffre à bouger.

🧊 A client bleeding after surgery has a blood pressure of 118/88 and a heart rate of 126, with cool skin and 15 mL of urine in the last hour. A new nurse reads the pressure as fine. The experienced nurse reads a pulse pressure of 30, tachycardia and oliguria as compensated hemorrhagic shock, and the client goes back to the operating room before the pressure ever falls. The blood pressure is the last number to move.

📌 À retenir

• Choc précoce : tachycardie, pression différentielle étroite, peau froide, diurèse basse, TA normaleEarly shock: tachycardia, narrow pulse pressure, cool skin, low urine, normal BP
• Sepsis, première heure : hémocultures, antibiotiques, 30 mL/kg de liquides, lactate, noradrénaline si PAM sous 65Sepsis hour one: cultures, antibiotics, 30 mL/kg fluids, lactate, norepinephrine if MAP under 65
• Le choc cardiogénique reçoit des inotropes et des diurétiques, pas des bolus de liquides ; l'obstructif nécessite de lever l'obstacle ; le neurogène est bradycardiqueCardiogenic shock gets inotropes and diuretics, not fluid boluses; obstructive needs the block relieved; neurogenic is bradycardic

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