Cuatro tipos de shock y la primera hora de la sepsis

🧠 Por qué importa

El shock es una perfusión tisular inadecuada. Etapa COMPENSATORIA: taquicardia, presión de pulso que se estrecha, piel fría y húmeda, ansiedad, disminución de la diuresis; la presión arterial todavía puede verse normal. Etapas PROGRESIVA y REFRACTARIA: hipotensión (MAP, presión arterial media, por debajo de 65), confusión, oliguria, acidosis metabólica con lactato en aumento e insuficiencia orgánica. HIPOVOLÉMICO (hemorragia, quemaduras, deshidratación): líquidos isotónicos y sangre, detener la pérdida. CARDIOGÉNICO (MI masivo, insuficiencia cardíaca): la bomba falla, así que los líquidos empeoran la congestión pulmonar; inotrópicos, diuréticos y a veces asistencia mecánica, excepto en el infarto del ventrículo derecho, donde el ventrículo derecho que falla necesita precarga: bolos de líquidos con precaución y nada de nitratos ni diuréticos. OBSTRUCTIVO (neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, embolia pulmonar masiva): un bloqueo físico del llenado o de la salida disminuye el gasto cardíaco, a menudo con venas del cuello distendidas; se alivia el bloqueo con descompresión con aguja o un tubo torácico, pericardiocentesis, o trombólisis o embolectomía, porque los líquidos solos no lo resolverán. El shock DISTRIBUTIVO tiene tres tipos. SÉPTICO: la sepsis es una disfunción orgánica causada por una respuesta desregulada a la infección; el shock séptico es una sepsis que necesita vasopresores para mantener la MAP en 65 o más y tiene un lactato por encima de 2 a pesar de líquidos adecuados; el paquete de la primera hora incluye medición del lactato (volver a medir si está por encima de 2), hemocultivos extraídos antes de los antibióticos, antibióticos de amplio espectro dentro de una hora, 30 mL/kg rápidos de cristaloides si hay hipotensión o un lactato de 4 o más, y vasopresores (primero norepinefrina), iniciados durante o después de los líquidos, para mantener la MAP en 65 o más. ANAFILÁCTICO: primero epinefrina intramuscular, luego líquidos y manejo de la vía aérea. NEUROGÉNICO (lesión de la médula espinal en T6 o por encima): el shock clásico con BRADICARDIA y piel caliente y seca, por la pérdida del tono simpático; se trata con líquidos, vasopresores y atropina. Cuidados de enfermería para todos: oxígeno, dos vías IV de gran calibre, diuresis horaria de al menos 0.5 mL/kg/hr (aproximadamente 30 mL/hr en adultos), monitoreo continuo y mantener al paciente abrigado.

Shock is inadequate tissue perfusion. COMPENSATORY stage: tachycardia, narrowing pulse pressure, cool clammy skin, anxiety, decreased urine output; the blood pressure can still look normal. PROGRESSIVE and REFRACTORY stages: hypotension (MAP below 65), confusion, oliguria, metabolic acidosis with rising lactate, and organ failure. HYPOVOLEMIC (hemorrhage, burns, dehydration): isotonic fluids and blood, stop the loss. CARDIOGENIC (massive MI, heart failure): the pump fails, so fluids worsen pulmonary congestion; inotropes, diuretics and sometimes mechanical support, except in right ventricular infarction, where the failing right ventricle needs preload: cautious fluid boluses and no nitrates or diuretics. OBSTRUCTIVE (tension pneumothorax, cardiac tamponade, massive pulmonary embolism): a physical block to filling or outflow drops cardiac output, often with distended neck veins; relieve the block with needle decompression or a chest tube, pericardiocentesis, or thrombolysis or embolectomy, because fluids alone will not fix it. DISTRIBUTIVE shock has three types. SEPTIC: sepsis is organ dysfunction caused by a dysregulated response to infection; septic shock is sepsis that needs vasopressors to keep MAP 65 or higher and has a lactate above 2 despite adequate fluids; the first hour bundle is lactate measurement (remeasure if above 2), blood cultures drawn before antibiotics, broad-spectrum antibiotics within one hour, rapid 30 mL/kg of crystalloid for hypotension or a lactate of 4 or more, and vasopressors (norepinephrine first), started during or after fluids, to keep MAP 65 or higher. ANAPHYLACTIC: intramuscular epinephrine first, then fluids and airway support. NEUROGENIC (spinal cord injury at or above T6): the classic shock with BRADYCARDIA and warm dry skin, from lost sympathetic tone; treat with fluids, vasopressors and atropine. Universal nursing care: oxygen, two large-bore IVs, hourly urine output of at least 0.5 mL/kg/hr (about 30 mL/hr in adults), continuous monitoring, and keeping the client warm.

🏥 En la vida real

🧊 Un paciente que sangra después de una cirugía tiene una presión arterial de 118/88 y una frecuencia cardíaca de 126, con piel fría y 15 mL de orina en la última hora. Un enfermero novato interpreta la presión como normal. La enfermera con experiencia interpreta una presión de pulso de 30, taquicardia y oliguria como shock hemorrágico compensado, y el paciente vuelve al quirófano antes de que la presión llegue a bajar. La presión arterial es el último número en moverse.

🧊 A client bleeding after surgery has a blood pressure of 118/88 and a heart rate of 126, with cool skin and 15 mL of urine in the last hour. A new nurse reads the pressure as fine. The experienced nurse reads a pulse pressure of 30, tachycardia and oliguria as compensated hemorrhagic shock, and the client goes back to the operating room before the pressure ever falls. The blood pressure is the last number to move.

📌 Para recordar

• Shock temprano: taquicardia, presión de pulso estrecha, piel fría, poca orina, BP normalEarly shock: tachycardia, narrow pulse pressure, cool skin, low urine, normal BP
• Sepsis, primera hora: cultivos, antibióticos, 30 mL/kg de líquidos, lactato, norepinefrina si la MAP es menor de 65Sepsis hour one: cultures, antibiotics, 30 mL/kg fluids, lactate, norepinephrine if MAP under 65
• El shock cardiogénico recibe inotrópicos y diuréticos, no bolos de líquidos; el obstructivo requiere aliviar la obstrucción; el neurogénico cursa con bradicardiaCardiogenic shock gets inotropes and diuretics, not fluid boluses; obstructive needs the block relieved; neurogenic is bradycardic

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